С программным докладом на тему «Современные возможности и проблемы лечения врожденных катаракт» выступила главный детский офтальмолог Минздрава РФ, заместитель директора ФГБУ «НМИЦ глазных болезней имени Гельмгольца» по научной работе, профессор Л.А. Катаргина.
В Институте имени Гельмгольца, в отделе патологии глаз у детей, было прооперировано свыше 2000 детей с врожденной катарактой (ВК), при этом более половины операций было проведено детям в раннем возрасте.
Несмотря за достижения, полученные в диагностике и лечении, врожденная катаракта занимает значительное место в структуре слепоты и слабовидения.
В настоящее время в лечении ВК используется широкий спектр хирургических методов и современных технологий: факоаспирация, аспирация-ирригация, вискоаспирация, ленсвитрэктомия 25 и 27 G; применяются технологии малых тоннельных разрезов 1,2-2,2 мм, высококачественные вискоэластики. Наблюдается тенденция к ранней первичной внутрикапсулярной имплантации гибких моделей ИОЛ, обладающих биосовместимостью со структурами глаза. Таким образом, существуют все возможности оперировать ВК в раннем возрасте с положительным эффектом. Анатомооптические результаты хирургии ВК положительны примерно в 90% случаев.
Однако, отметила профессор Л.А. Катаргина, существует проблема несоответствия функциональных и хирургических результатов операции. По усредненным данным, только треть детей, прооперированных в раннем возрасте, имеет возможность обучаться в обычных школах, остальные относятся к категории слабовидящих.
На функциональные результаты влияют сроки удаления врожденной катаракты (выраженность и длительность зрительной депривации — обскурационная амблиопия); качество (полнота) коррекции аметропии (рефракционная амблиопия); наличие сопутствующей врожденной патологии глаз (микрофтальм, аномалия сетчатки и зрительного нерва, синдром ППГСТ и др.); наличие выраженных анатомо-морфологических изменений макулы, в том числе вследствие зрительной депривации с рождения.
Среди факторов, затрудняющих выработку единой тактики лечения ВК, докладчик выделила анатомические особенности строения детского глаза; полиморфизм клинических проявлений ВК; наличие сопутствующей патологии; наличие зрительной депривации в сенситивный период, приводящий как к функциональным, так и морфологическим нарушениям формирования глаза; сложности коррекции афакии в условиях роста и развития глаза.
Клинико-анатомическими особенностями детского хрусталика являются: прочность цинновых связок; частые гиалоидокапсулярные сращения; тонкость, неравномерная толщина передней и задней капсул, наличие врожденных помутнений.
Особенности детского глаза с врожденной катарактой (2-6 месяцев жизни): малый разрез глаза (ПЗО = 16,8-18,7); малый диаметр роговицы (8-10 мм); кривизна роговицы (47,00-51,00 D); тонкая эластичная склера; мелкая передняя камера; ригидный зрачок; гипопластичная радужка.
Сопутствующая патология глаз встречается в 36,8-77,3%. Это — косоглазие, нистагм; подвывих хрусталика; синдром ППГСТ (переднее расположение цилиарных отростков, тяж гиалоидной артерии); задний лентиконус; гиалиновые мембраны на радужке и в УПК; микрофтальм; миопия; зрачковые мембраны; патология сетчатки зрительного нерва.
Развитие зрительного анализатора ребенка проходит несколько этапов: в первое полугодие жизни ребенка происходит анатомическое формирование области желтого пятна и центральной ямки сетчатки, формирование и нарастание функциональной мобильности зрительных путей; анатомическое и функциональное совершенствование зрительных клеточных элементов коры и корковых зрительных центров — в течение первых двух лет жизни.
Созревание зрительной системы ребенка: первые 6-8 недель жизни — «латентный период» или прекортикальная стадия зрительного развития, в этот период устранение депривации фактически приводит к идеальному функциональному результату; до 6 месяцев — «критический период» формирования зрительного анализатора, наиболее чувствительный к ограничению зрительной афферентации, в течение которого пространственная разрешающая способность увеличивается более чем в 3 раза; до 18-24 месяцев — «сенситивный период», период выраженной пластичности зрительной системы; до 7 лет (13-15 лет) — более медленное созревание и развитие зрительных функций.
Если оценивать факторы развития зрительного анализатора, возникает мысль, что оптимальным сроком удаления врожденной катаракты является возраст до 8 недель жизни ребенка. Однако международный опыт и опыт лечения ВК, полученный в Институте им. Гельмгольца, свидетельствует о том, что, несмотря на вероятность получения хороших функциональных результатов, даже односторонняя хирургия в столь раннем возрасте несет большую опасность: высокий риск осложнений, частое развитие экссудативно-пролиферативных реакций после операции, частое развитие вторичных катаракт и зрачковых мембран.
Самой серьезной проблемой ранней хирургии ВК профессор Л.А. Катаргина назвала частое развитие глаукомы неясного генеза. Ведущим фактором развития глаукомы является нарушение формирования дренажной системы вследствие операционной травмы и, возможно, субклинического воспаления.
Наиболее приемлемым сроком удаления ВК является период 2-6 месяцев жизни ребенка (ранние операции); условно ранние операции (7-12 месяцев) проводятся при частичной депривации при неполных формах врожденных катаракт. Поздние операции (3-4 года и старше) проводятся при частичных врожденных катарактах, при которых возможно формирование бинокулярного зрения.
Коррекция афакии контактными линзами у детей раннего возраста имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества: КЛ не вызывают призматического действия и феномена «кольцевой скотомы»; обеспечивают возможность получения более высокой ОЗ, необходимой для бинокулярных функций. Недостатки: технические сложности подбора и ежедневного использования; необходимость замены каждые 3-5 месяцев; невозможность постоянной коррекции (потеря, повреждение, ОРВИ и др.); невозможность применения непосредственно после операции в связи с проведением местной терапии; нежелание родителей или отсутствие у них материальных возможностей; осложнения при длительном ношении (врастание сосудов в роговицу, папиллярный конъюнктивит, синдром «сухого глаза», кератиты, язвы роговицы и др.).
В последние годы все больше офтальмохирургов применяют первичную имплантацию эластичных ИОЛ, преимуществом которых по сравнению с контактной и очковой коррекцией является создание условий, наиболее близких к естественным. Преимущества гибких ИОЛ: постоянная и ранняя коррекция афакии; физиологическое положение ИОЛ; величина анизэйконии в 2,5 раза меньше, чем при контактной коррекции; возможность коррекции монокулярной афакии; высокая частота восстановления бинокулярного зрения; хорошая переносимость современных моделей ИОЛ грудными детьми.
Наряду с преимуществами у интраокулярной коррекции афакии имеются свои недостатки: ограниченные возможности использования ИОЛ при сопутствующей патологии переднего отдела глаза, неполное соответствие имеющихся моделей особенностям глаза детей раннего возраста.
Основная проблема, возникающая при использовании ИОЛ, заключается в сложности расчета оптической силы линзы, что обусловлено продолжающимся ростом глаза ребенка после операции и трудностями прогнозирования рефракции к 4-6 годам жизни. При расчете оптической силы имплантируемой ИОЛ у детей первого года жизни определяют величину гипокоррекции (от 4,0 D до 14,0 D) с учетом оптической силы роговицы и разницы исходной ПЗО и прогнозируемой ПЗО после физиологического роста глаза. Однако не все глаза растут статистически одинаково, кроме того, сама операция может оказывать влияние на развитие глаза.
Анализ индивидуального роста глаза у пациентов, прооперированных в Институте им. Гельмгольца, показал, что у ряда пациентов по неясным причинам происходили существенные отклонения в изменении ПЗО и в формировании миопической рефракции.
Далее профессор Л.А. Катаргина привела пример удачного расчета гипокоррекции для глаза с односторонней катарактой (ребенок прооперирован в 3-месячном возрасте), когда в возрасте 3-х лет была получена запланированная рефракция +2,0 D.
Независимо от способа коррекции афакии при лечении ВК у детей рекомендуется, помимо хирургического вмешательства с последующей медикаментозной терапией, включить комплекс мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для развития зрения.
Прежде всего речь идет о диспансерном наблюдении после операции. Окулист должен обследовать ребенка 2 раза в течение первого месяца после выписки из стационара; 1 раз в месяц в течение 2-3 месяцев, 1 раз в 2 месяца в течение первого года после операции, 2 раза в год в течение 3 лет и 1 раз в год в последующем.
Основные направления повышения зрительных функций у детей с врожденными катарактами включают оптическую коррекцию афакии (докоррекцию артифакии) для близи и дали; окклюзию, своевременное плеоптическое лечение; выявление осложнений и их лечение (контроль за состоянием задней капсулы, ВГД, глазного дна).
В заключение профессор Л.А. Катаргина отметила, что хирургическое лечение ВК в настоящее время достаточно безопасно и позволяет получить неплохие функциональные результаты. Необходим дифференцированный подход к выбору сроков и объема хирургического лечения, способу коррекции афакии. Всем детям независимо от способа коррекции афакии необходимо обеспечить длительное и тщательное наблюдение специалиста. Наиболее сложной проблемой, требующей изучения, является исследование рефрактогенеза афакичных и артифакичных глаз, оперированных в ранние сроки, поиск причин миопизации и разработка методов ее профилактики с достижением рефракции цели к предшкольному периоду.
