На рис. 2 представлен пример оперированного и неоперированного глаз пациентки с ПДР. На правом глазу — спонтанная ремиссия, в большой пролиферативной мембране нет ни одного новообразованного сосуда. Зона фовеа прилежит, глаза видят одинаково, хотя, казалось бы, оперированный левый глаз должен видеть гораздо лучше. Поэтому, прежде всего, когда мы решаемся на витреоретинальное вмешательство, необходимо оценивать стадию развития диабетической ретинопатии: активная, ремиссия, либо начинающаяся ремиссия. Начинающаяся ремиссия также имеет свои признаки, и у такого пациента мы можем надеяться, что при коррекции гликемии (и других системных факторов риска) сможем добиться этой самой спонтанной ремиссии, вернее ремиссии, сопряженной с улучшением соматического состояния пациента даже при далеко зашедших стадиях диабетической ретинопатии.
Как было отмечено, в нашем отделении наблюдается резкое сокращение числа обращений и снижение количества витреоретинальных вмешательств в связи с тяжелой диабетической ретинопатией. На это есть свои причины. Тем не менее, по данным мировой статистики, мы наблюдаем неуклонный рост заболеваемости сахарным диабетом и проявлений метаболического синдрома. Очевидное противоречие этих двух постулатов свидетельствует о том, что мы имеем дело с разными причинами возникновения этих тенденций. Если говорить о второй тенденции, она очень тревожна.
Под метаболическим синдромом понимают сочетание по крайней мере двух из пяти нарушений: резистентность к инсулину и гиперинсулинемия, дислипопротеидемия, склонность к тромбообразованию и повышение в плазме крови уровня ингибитора активатора плазминогена, артериальная гипертензия, генерализованное ожирение (Arnesen, 1992).
Согласно данным ВОЗ, в индустриальных странах распространенность метаболического синдрома составляет до 20%, в США — 25%, каждый четвертый американец страдает метаболическим синдромом. Чаще всего метаболический синдром вопреки представлениям встречается у мужчин, у женщин частота возрастает к менопаузе. Данный синдром, безусловно, генетически детерминирован, но его развитию способствует избыточное питание, гиподинамия, некоторые заболевания и прием препаратов — антагонистов инсулина.
Метаболический синдром — это часто артериальная гипертензия, сахарный диабет — это тоже артериальная гипертензия, которая также является фактором риска развития ретинопатии. Многие наши пациенты принимают ингибиторы АПФ, многие из них — в сочетании с НПВС, что на самом деле является противопоказанием к совместному применению. Все ингибиторы АПФ имеют достаточно сложный каскад влияний, что в конечном итоге приводит к системной артериальной вазодилятации, причем достаточно выраженной.
Препараты, которые используются в лечении метаболического синдрома, блокирующие Ca-каналы (верапамил, нифедипин), стимулирующие гипокалиемию (диуретики), α-адренергические средства, β-блокаторы, фенотиазины, трициклические антидепрессанты, нейролитики и др., могут вызывать инсулинорезистентость и ингибирование секреции инсулина.
Анализ частоты развития сахарного диабета 2-го типа в зависимости от антигипертензивной терапии показывает связь заболеваемости с применением β-адреноблокаторов и антагонистов кальция (рис. 3).
Два препарата, которыми часто лечат в нашей стране пациентов с патологией заднего отдела глаза (и прежде всего с диабетической ретинопатией) — милдронат и мексидол.
Мексидол. (Психофармакологические препараты, разрешенные к применению в России. С.Н. Мосолов, Москва, 2004). Групповая принадлежность: нейрометаболический стимулятор с транквилизирующим действием. Транквилизирующая активность мексидола аналогична седуксену. В большинстве стран мира, включая США и страны Западной Европы, ноотропы не зарегистрированы в качестве лекарственных препаратов, так как их эффективность не была доказана в контролируемых исследованиях. По результатам ультразвуковой допплерографии магистральных сосудов мозга объемный кровоток в магистральных артериях головы после введения мексидола увеличивается на 25-40%. Мексидол оказывает церебральный вазодилятационный эффект, снижает показатели мозгового сосудистого сопротивления, существенно увеличивает пульсовые колебания мозговых сосудов и способствует гемодинамическим сдвигам, обеспечивающим отток крови в мозговые вены.
То же самое можно сказать о милдронате, который является, с одной стороны, метаболическим средством, с другой стороны — оказывает выраженное влияние на увеличение кровообращения в головном мозге.
Таким образом, мы бы хотели обратить внимание на то, что учитывая недоказанное положительное влияние многих фармакологических препаратов и тем более их комбинаций на течение заболеваний сетчатки, целесообразно резко ограничить их системное применение. При системной коррекции метаболического синдрома необходимо учитывать, что в настоящий момент неизвестно, насколько ятрогенные влияния фармакологических препаратов, особенно их комбинаций, доминируют над терапевтическим эффектом в отдаленном периоде. Витреоретинальная хирургия и лазеркоагуляция сетчатки при сосудистых заболеваниях, в том числе при тромбозах центральной вены сетчатки и диабетическом ее поражении, демонстрирует высокую эффективность, отсутствие системного ятрогенного влияния и более стабильный результат, чем интравитреальные инъекции кортикостероидов и ингибиторов ангиогенеза.
Мы считаем, что накоплено достаточно большое количество клинических наблюдений и данных в отношении механизмов действия фармакологических препаратов. Мы достигли некоего порога осознания того, что, когда, зачем, в каком случае вводим. Наверное, если мы не очень понимаем эффекта какого-то препарата, лучше ограничить системное его применение, учитывая, что чего-то мы можем еще не знать.
Страницы: 1 2