И.Е. Панова, Т.Б. Шаимов
Кафедра офтальмологии ФДПО ЮУГМУ, Челябинск
Проблема неоваскулярной формы возрастной макулодистрофии в современных условиях приобретает особое значение в связи с высокой частотой инвалидизации от этого заболевания в старшей возрастной группе.
Традиционно в неоваскулярной форме ВМД принято выделять классическую и скрытую формы неоваскуляризации. Внедрение новых технологий диагностики за последнее десятилетие показало, что спектр патологических новообразованных сосудов при неоваскулярной форме ВМД (и, возможно, других заболеваниях, сопровождающихся хориоидальной неоваскуляризацией (ХНВ)) оказался более широким, чем традиционно описывалось на основе флюоресцентной ангиографии (ФАГ). Так, применение динамической индоцианин грин (ICG)
ангиографии позволяет выявить различные компоненты патологических сосудов, включая интрахориоидальные «питающие артериолы», венулы, капиллярные сети, располагающиеся в различных слоях сетчатки и хориоидеи. Установлено, что классическая форма ХНВ при ICG ангиографии проявляется морфологическим спектром от «капиллярных структур» до «ветвящихся артериол». При данном варианте ХНВ можно выделить капиллярные ХНВ, которые в основном состоят из капилляров и очень коротких, мелкокалиберных питающих артериол, артериольные, включающие в себя длинные, крупнокалиберные артериолы и множество ветвящихся артериол, а также смешанные, представленные артериольным и капиллярным компонентами [1]. Скрытые ХНВ при динамической ICG ангиографии также демонстрируют значительные морфологические вариации. Выявлено, что около 40% скрытых ХНВ являются артериольными, капиллярные подтипы скрытой ХНВ встречаются реже [1].
Весьма интересными являются работы G. Hagtman (2014), показавшие, что развитие ВМД, связанной с хромосомами 1 и 10, отличается принципиально (рис. 1).
Рис. 1
Появление спектральной ОКТ высокого разрешения в комплексе с динамической ICG ангиографией расширило представление о подтипах неоваскуляризации, выделив ее новые варианты — полипоидную хориоидальную васкулопатию (ПХВ) и ретинальную ангиоматозную пролиферацию (РАП). С практической точки зрения весьма важным является знание клинической симптоматики и диагностических критериев различных подтипов неоваскулярной формы ВМД, поскольку подходы к лечению (анти- VEGF терапия, лазерное лечение, комбинация данных методов) будут принципиально различны. Следует упомянуть, что, к большому сожалению, применение в нашей стране фотодинамической терапии с вертепорфином ограничено в связи с отсутствием регистрации препарата, и лишь в текущем году появилась возможность выполнения ICG ангиографии.
Авторы данной публикации, на основе анализа литературного материала и собственных клинических наблюдений, попытались ответить на вопрос: «Насколько возможна диагностика подтипов ХНВ в реальных условиях имеющегося ресурса: офтальмоскопия, спектральная ОКТ, ФАГ?»
Возможно, несколько забегая вперед (рис. 2), следует представить данные зарубежных исследователей о частоте встречаемости видов неоваскуляризации [2] и собственные результаты. Как наглядно демонстрируют графики, частота встречаемости подтипов практически сопоставима, более высокая частота встречаемости ПХВ в Челябинской области, вероятно, определяется этнической
составляющей населения.
Рис. 2
Полипоидная хориоидальная васкулопатия
Впервые ПХВ была описана Lawrence A. Yannuzzi, M.D. в 1982 г. — с тех пор данную патологию называли по-разному: идиопатическая полипоидная васкулопатия, синдром «заднего увеального кровотечения», множественные рецидивирующие отслойки пигментного эпителия (ОПЭ). Если впервые данную патологию выявили у молодых чернокожих женщин, на сегодня ее относят ко всем расам, с вероятно более высокой частотой встречаемости у азиатов, испанцев и афроамериканцев [3]. ПХВ часто диагностировалась как «влажная ВМД», и долгое время считалось, что имеет место ХНВ, располагающаяся под ПЭ [4]. Так, в одном исследовании было показано, что 23% пациентов, у которых первоначально был выставлен диагноз экссудативной ВМД, имели ПХВ [5].
К факторам риска ПХВ относятся курение [6], артериальная гипертензия [7-9], центральная серозная хориоретинопатия в анамнезе [10], а также генетическая предрасположенность [11, 12].
Патогенез ПХВ очень противоречив. Некоторые ученые считают, что VEGF фактор имеет минимальную роль в развитии данной патологии [13]. В ряде исследований выявлена значительная связь между повышенным уровнем С-реактивного белка и развитием ПХВ [14], повышение уровней VEGF и PEDF факторов в водянистой влаге, которые были ниже, чем у пациентов с другими формами неоваскулярной ВМД [13].
Главной характерной особенностью ПХВ является сеть ветвящихся хориоидальных сосудов с аневризматическими утолщениями на окончаниях (так называемые «полипы»). Гистопатология ПХВ демонстрирует тонкостенные, мешковидные полипоидные сосуды, которые сначала расценивались как венулярный процесс. Однако в некоторых исследованиях указывается присутствие как крупных хориоидальных артериол и венул, повреждения внутренней пограничной мембраны, так и артериосклеротические изменения в кровеносных сосудах, и в некоторых случаях — объединение между перицитами и ветвящимися артериолами, возможность развития вторичной ХНВ [1].
Офтальмоскопическая картина ПХВ весьма характерна (рис. 3).
Рис. 3
Клинический пример показан на рис. 4. Пациентка Н., 76 лет. Диагноз: ВМД, полипоидная хориоидальная васкулопатия левого глаза. Цветная фотография глазного дна (сверху) показывает многочисленные мягкие друзы и единичный красно-оранжевый узелок, окруженный зоной отслойки пигментного эпителия (белый круг). На снимках спектральной ОКТ (снизу) определяется участок отслойки пигментного эпителия перифовеально, в пределах которой непосредственно под ПЭ видны объемные участки средней и высокой рефлективности (полипы). Мембрана Бруха интактна, определяется щелевидная отслойка нейросенсорной сетчатки по краям ОПЭ.
Рис. 4
В диагностике данного подтипа ХНВ, особенно на ранних стадиях развития заболевания, весьма ценным является проведение ОКТ сетчатки. На ОКТ-снимках «полипы» выглядят как сероангиозные отслойки ПЭ куполообразной формы, с крутыми скатами с оптической пустотой внутри. Имеются два специфических ОКТ-признака, которые могут быть ассоциированы с ПХВ: признак «двойного слоя» — описывается как рефлективная полоска под элевацией ПЭ и признак «шарика» — описывается как элевация ПЭ, где расположен маленький полип, расположенный возле отслойки ПЭ (рис. 5) [4].
Рис. 5
Значительную роль в диагностике ПХВ играет ICG ангиография. Полипоидные образования описываются как фокусы гиперфлюоресценции, которые выявляются на поздних стадиях ангиографии [4, 15, 16].
На наш взгляд (рис. 6), при отсутствии возможности выполнения данного исследования, в большинстве случаев в/в ФАГ может оказаться весьма информативной — если первоочередно выполнять ОКТ и принять во внимание ее картину, возможно провести «топирование» полипа по результатам данного исследования. Сопоставление ОКТ-картины и данных в/в ФАГ, в большинстве случаев, даст возможность локализовать зону полипа. Это наглядно демонстрирует данный клинический пример — в начальных фазах исследования в проекции полипа выявляется зона гипофлюоресценции, соответствующая локальной отслойке пигментного эпителия с последующим накоплением и просачиванием контраста. Именно точная «топическая» диагностика полипа поможет нам в последующем при проведении лазерного лечения.
Рис. 6
Страницы: 1 2
