С.Ю. Анисимова, С.И. Анисимов1, Л.В. Загребельная, И.В. Новак, К.М. Авсинеева, Н.С. Анисимова1
ГЦ «Восток-Прозрение»,
1Кафедра глазных болезней МГМСУ
Фемтосекундный (ФС) лазер производит ультракороткие импульсы (110-15 с) энергии в инфракрасном спектре длины волны (1023 нм) и используется в офтальмологии уже на протяжении многих лет. Технология, объединяющая оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего сегмента глаза высокого разрешения и возможности ФС лазера воздействовать на ткани, расположенные значительно глубже, позволила создать систему, которая проводит капсулорексис, фрагментацию ядра и три парацентеза с точным автоматическим, компьютерным сопровождением без минимального повреждения окружающих тканей.
Принцип работы фемтосекундного лазера заключается в образовании плазмы в виде пузырьков газа, которые после своего появления увеличиваются в размере, сливаются между собой и вызывают разделение ткани на уровне нескольких микрон.
При этом термический эффект отсутствует, так как лазер воздействует в течение 400 фс — длительность импульса (на сис-теме Victus, Valeant) — (1 фс=110-15 с).
Фемтосекундный лазер использует принцип «режу то, что вижу», поэтому для использования этого лазера в хирургии катаракты принципиально важно отметить положение передней и задней капсулы и границы зрачка. Если положение задней капсулы отмечено неверно, то возникает высокий риск ее повреждения в процессе факофрагментации лазером — пролапса стекловидного тела и дислокации ядра хрусталика в полость стекловидного тела. Надо сказать, что последние версии лазера автоматически распознают зону воздействия и хирургу остается только «утвердить» программу работы лазера.
Интеграция оптического когерентного томографа (ОКТ) в систему аппарата позволяет существенно повысить безопасность фемтолазерного этапа и обеспечить комфорт в работе хирурга. Помимо встроенного ОКТ, лазер снабжен видеомикроскопом, что в комбинации позволяет хирургу на дисплее видеть процесс «причаливания» лазера к глазу пациента, обзорный вид передней камеры от эндотелия роговицы до задней капсулы хрусталика.
В фемтосекундной лазерной платформе Victus (Bausch+Lomb и Technolas Perfect Vision) (рис. 1) используется двухкомпонентный интерфейс: сначала вакуумное кольцо (рис. 2) фиксируется на глазу пациента, а затем происходит причаливание к лазеру (рис. 3).
Для капсулотомии и фрагментации хрусталика используется так называемая «мягкая» техника причаливания, когда между поверхностью роговицы и интерфейсом присутствует тонкий слой солевого раствора. Такая техника позволяет получать в ходе стыковки глаза с лазером минимальное повышение внутриглазного давления не более чем на 10-15 мм рт.ст. (рис. 6) и незначительное сжатие роговицы. Это безопасно и вместе с тем позволяет выполнять капсулотомию очень высокого качества. Многочисленные сенсоры аппарата постоянно контролируют давление в нескольких положениях во время причаливания и в процессе самой процедуры. Эти сенсоры подают сигнал хирургу о наличии излишнего давления, чтобы он мог предотвратить возникновение складок на роговице, а также о наличии поперечной силы, свидетельствующей о смещении позиции глаза. Интеллектуальные датчики давления позволяют контролировать центровку интерфейса. Уменьшение боковых нагрузок снижает риск потери вакуума. На дисплее хирург видит причаливание лазера (рис. 4, 5).
В литературе авторы отмечают, что использование фемтолазерного сопровождения позволяет провести предсказуемую
заданного размера центрированную капсулотомию (Friedman et al., 2011; Uy et al., 2012; Kranitz et al., 2011, 2012; Nagy, 2011; Filkom et al., 2012).
Фемтосопровождение факоэмульсификации позволяет использовать меньше ультразвуковой энергии во время удаления фрагментов ядра (Conrad-Hengerer, 2012; Abell, 2013). Многоплоскостные парацентезы позволяют добиться четкой герметизации с отсутствием наружной фильтрации в раннем послеоперационном периоде (Masket, 2010). Nagy (2012) отмечает снижение макулярного воздействия всей процедуры факоэмульсификации. P. Hoffmann (2013) описывает уменьшение процента пациентов с отеком роговицы в раннем послеоперационном периоде.
При общей длительности этапа не более 3,5 минуты пациенты не испытывают значительного дискомфорта, а хирург получает глаз, подготовленный для проведения факоэмульсификации без значительных механических нагрузок на связочный аппарат хрусталика (рис. 7).
Важным моментом в процедуре фако-эмульсификации является проведение роговичных разрезов правильной формы, стабильных и быстро герметизирующихся. Результаты исследований показывают потенциальную зависимость развития послеоперационных эндофтальмитов после хирургии катаракты с роговичными разрезами в области прозрачной роговицы (Nakagi Y., Hayasaka S. et al., 2003). Для стандартизации создаваемых разрезов мы используем идентичные параметры фемтолазера у всех пациентов. Они включают зону в 0,3 мм от лимба, ширина разреза — 2,4 мм (при использовании иглы 2,2 мм) и длина — 2,1 мм (рис. 8). При необходимости использования факоэмульсификации через парацентез 1,8 мм в программу закладывали ширину 2,0 мм.
Проводились трехступенчатые роговичные разрезы в прозрачной зоне роговицы. Первая ступень на 30% толщины роговицы, а третья ступень на глубине 70% толщины роговицы. Первая ступень на 90 градусов по отношению к поверхности роговицы, а третья ступень на 45 градусов по отношению к задней поверхности роговицы. Энергия импульса — 5 мДж. Разрезы проводятся лазером от задней к передней поверхности роговицы. Парацентезы открывали шпателем или игольчатым чопером. Если возникали трудности в визуализации парацентезов, их предварительно окрашивали трепановым синим. В случаях выраженной arcus senilis сквозной парацентез получался не всегда, и тогда его выполняли стандартным одноразовым ножом.
За сутки до операции пациентам назначается антибактериальная терапия (флоксал, Bausch & Lomb), а также инстилляция нестероидного противовоспалительного препарата (индоколлир, Bausch & Lomb) по 1 капле 2-3 раза в день и тропикамида (М-холиноблокатора). В ряде случаев может быть назначена гипотензивная терапия.
Страницы: 1 2
