У наблюдаемых и пролеченных нами 124 больных (126 глаз) за последние 5 лет имели место следующие сопутствующие заболевания (и состояния):
- болезнь Дауна — 16 пациентов;
- последствия перенесенного детского церебрального паралича (ДЦП) — 7 пациентов;
- шизофрения — 8 пациентов;
- олигофрения — 11 пациентов;
- в одном случае пациент страдал гемофилией, олигофренией и последствиями ДЦП;
- нейродермит, экзема, различные поллинозы и другие формы атопии — 48 пациентов;
- в 7 случаях острый кератоконус был диагностирован на фоне беременности.
При остром кератоконусе имеет большое значение площадь возникшего отека роговицы. Мы разделяли острый гидропс по площади оте-ка на частичный — 6 мм и менее (рис. 6, 7), субтотальный — более 7 мм (рис. 8) и тотальный — 10 мм и более (рис. 9).
Частичный острый гидропс имел место на 52 глазах, субтотальный — на 56 и тотальный — на 21 глазу. У больных, перенесших состояние острого кератоконуса, в холодном периоде при биомикроскопии четко определялась зона разрыва десцеметовой оболочки и грубый рубец роговицы, проходящий через все ее слои. В англоязычной офтальмологической литературе биомикроскопическая картина разрыва десцеметовой мембраны при исходе острого кератоконуса обозначается как симптом «fish mouth» — «рыбья пасть» (рис. 10).
Проводимая тактика лечения острого гидропса роговицы:
- частые инстилляции глюкокортикоидных препаратов (дексаметазон 6 раз в день) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия; возможно и применение комбинированных препаратов (Тобрадекс, Комбинил Дуо, Макситрол и т.п.) 6 раз в день — 7 дней, затем 4 раза в день в течение 1 месяца, затем 3 раза в день в течение 2 недель, далее — постепенная отмена препаратов;
- субконъюнктивальные инъекции глюкокортикоидов (дексаметазон) или препараты пролонгированного действия (Дипрос-пан), вводимые в субтеноново пространство;
- инстилляции гипотензивных препаратов — при необходимости; диакарб внутрь;
- нестероидные противовоспалительные препараты в инстилляциях — Индоколлир 4 раза в день 2 недели;
- эпителизирующие и кератопротекторные препараты (Корнерегель, Солкосерил, Хилопарин Комод, Вит-А-Пос и др.);
- при отягощенном аллергическом фоне — инстилляции препарата Опатанол 4 раза в день в течение 1 месяца + Эриус по 1 таблетке 5 дней.
Следует отметить, что у всех пациентов, в среднем через 1 месяц после начала проведения нашей схемы терапии (рис. 11-13), наблюдалось значительное улучшение состояния — выраженное уменьшение отека и сокращение его по площади с некоторым улучшением остроты зрения.
В 9 случаях наряду с вышеуказанным лечением мы проводили операцию — биопокрытие донорской роговицей с каймой склеры, в 7 случаях применялась методика двойного кератоамниопокрытия.
В 18 случаях острого кератоконуса мы не имели возможности провести вышеназванное лечение в полном объеме: в 7 случаях — при беременности и в 11 случаях — из-за тяжелого психического статуса пациента (болезнь Дауна). У этих 18 пациентов отек роговицы купировался через 4-5 месяцев.
На фоне проводимого лечения сроки купирования отека роговицы были следующие: на 43 глазах — через 1 месяц, на 47 глазах — через 2-2,5 месяца и на 17 глазах с тотальным острым гидропсом — через 3,5 месяца.
СКП при перфорации проведена только на 4 глазах с достижением прозрачного приживления трансплантата при длительных сроках наблюдения во всех случаях.
При проведении СКП в остром периоде больше вероятность осложнений в послеоперационном периоде, так у нас в послеоперационном периоде из 4 случаев отмечались: замедленная эпителизация роговичного трансплантата — на 1 глазу, реактивная послеоперационная гипертензия — в 1 случае и послеоперационный отек роговичного трансплантата — в 1 случае.
В отдаленном послеоперационном периоде в этих случаях отмечены высокие значения посткератопластического астигматизма от -5,5 D до -7,5 D — на 3 глазах.
В офтальмологической литературе описаны такие осложнения острого кератоконуса, как инфекционный кератит [27], нео-васкуляризация роговицы [24], глаукома [16, 21], перфорация роговицы [15, 20, 25] и возникновение роговичной фистулы [22] (рис. 14).
В своей практике мы наблюдали возникновение рефрактерной глаукомы после перенесенного острого кератоконуса у 3 больных с синдромом Дауна, перфорацию роговицы и возникновение роговичной фистулы (3 случая).
Учитывая тот факт, что в офтальмологической литературе вопрос острого кератоконуса освещен весьма мало, публикации по этой теме представляют несомненный интерес для офтальмологов.