Острые эпидемические конъюнктивиты в условиях офтальмологической клиники: состояние проблемы

Г.М. Чернакова¹, Е.А. Клещева¹, С.М. Муртазалиева², Е.Н. Федорова^2
1 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
² Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ

Аденовирусный конъюнктивит (АВК) — наряду с острыми бактериальными конъюнктивитами наиболее часто встречающееся острое инфекционное заболевание в офтальмологической практике. Являясь острой высоко контагиозной вирусной инфекций с несколькими путями передачи (контактным, аэрогенным, водным), представляет серьезную проблему практической офтальмологии [1-9].

Проблематика аденовирусных (АВ) инфекций глаз многогранна, «белые» пятна в изучении этих инфекций имеются во всех направлениях. Ежегодные сезонные подъемы заболеваемости этих инфекций отмечаются в стационарах всех крупных городов, но, к сожалению, эпидемическим аспектам этих инфекций в офтальмологии не уделяется отдельного внимания (отсутствует микробиологический мониторинг, нет точных данных о циркулирующих в РФ штаммах вирусов). Клинические проявления АВ инфекций глаз отличаются значительным многообразием, особенно в силу огромного количества факторов, влияющих на глазную поверхность, а терапия этих инфекций имеет ограничения в силу малого выбора противовирусных средств (единственным официнальным препаратом является «Офтальмоферон») [2, 6].

Общепринято, что аденовирусные поражения глаз подразделяются на АВ конъюнктивит и эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК). Тем не менее конъюнктивит с точечными эпителиальными и субэпителиальными инфильтратами роговицы может быть вызван и различными серотипами аденовируса, при этом может наблюдаться аналогичная ЭКК клиническая картина.

В связи с этим в ряде работ встречается обобщающее понятие аденовирусного кератоконъюнктивита [3, 6].

Особенно актуальным представляется изучение закономерности развития спорадической заболеваемости, закономерности возникновения и развития сезонных подъемов заболеваемости и предотвращение превышения эпидемического порога АВ инфекции в офтальмологических стационарах. Разнообразие клинической картины, пестрота факторов, влияющих на состояние глазной поверхности и современная полипрагмазия в офтальмологии — все это может приводить к развитию атипичных и стертых форм аденовирусной инфекции глаз. Клинический диагноз «аденовирусный конъюнктивит» является подчас той стандартной формулировкой, за которой скрываются острые и подострые конъюнктивиты различной этиологии. Этиологическими агентами одних только острых конъюнктивитов могут быть энтеровирусы, гемофильная палочка, диплобацила Моракса-Аксенфельда, диплококки, пневмококки, хламидии и т.д., не говоря уже о подострых и хронических формах конъюнктивитов [1, 2, 6]. Фактически этот диагноз имеет лишь клиническое обоснование и, как правило, не верифицируется лабораторно, не говоря уже об определении штаммов аденовирусов во время сезонных подъемов заболеваемости или при превышении эпидемиологического порога. В связи с вышеизложенным было принято решение провести двухэтапное клинико-лабораторное исследование этиологических и эпидемиологических особенностей острых вирусных конъюнктивитов в условиях отделения неотложной помощи ГКБ им С.П. Боткина ДЗМ. Первый этап работы определил цель настоящей публикации.

Цель — ретроспективно изучить частоту встречаемости клинического диагноза «аденовирусный конъюнктивит» за период с 2011 по 2015 год включительно, по данным обращаемости в отделение неотложной помощи филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина, проследить сезонную зависимость обращаемости пациентов с этой патологией.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ обращаемости пациентов с клиническим диагнозом «АВК» в отделение неотложной помощи филиала № 1 ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ (по данным регистрационных журналов) за период с 2011 по 2015 год, заболеваемость прослежена по месяцам.

Результаты и обсуждение

Ретроспективный анализ обращаемости пациентов с клиническим диагнозом «аденовирусный конъюнктивит» позволяет говорить о том, что среднее количество пациентов в год с этой нозологической формой составляет от 1000 до 1500 человек в год. Обращает на себя внимание отсутствие в первичной медицинской документации (регистрационные журналы) иных клинических диагнозов со схожими проявлениями, кроме «АВК». Таким образом, заболеваемость по нозологической форме «аденовирусный конъюнктивит» в рамках данной публикации может быть приравнена к заболеваемости острыми инфекционными конъюнктивитами.

Максимальная заболеваемость острыми инфекционными конъюнктивитами отмечалась за этот период в 2011 (1509 человек) и 2013 (1482 человека) годах (рис. 1). Обращает на себя внимание эпидемический подъем в 2011 году в январе (153 человека) и апреле (162 человека) и в 2013 году в октябре (140 человек) и ноябре (149 человек). Наименьшее количество обращающихся с диагнозом АВК регистрировалось в 2015 году (1066 человек), тем не менее пик заболеваемости в этом году также отмечался в январе (130 случаев) и мае (101 случай) с дальнейшей тенденцией к спаду. Промежуточное положение занимали 2012 (1331 человек) и 2014 годы (1313 случаев). Наименьшее количество заболевших отмечалось в апреле (64 случая) и феврале (68 случаев) 2015 г. (рис. 2). За этот период на территории стационара не был превышен эпидемический порог заболеваемости аденовирусной инфекции, что, вероятно, связано с усиленно проводимыми профилактическими мероприятиями в данном стационаре:

• выявлением больного на догоспитальном уровне при обращении в неотложную помощь;
• стерилизацией тонометров Маклакова по общему режиму при 134°С в течение 5 минут (мера введена с июля 2014 г. по всем отделениям);
• окрашиванием площадок грузиков стерильными ватными палочками;
• дезинфекцией установок после каждого пациента;
• использованием стерильных ватных шариков при инстилляции капель;
• гигиеной рук медперсонала в соответствие с рекомендациями ВОЗ;
• использованием в сезонный подъем заболеваемости АВ инфекции средств индивидуальной защиты медработников (одноразовые маски);
• обеззараживанием воздуха с помощью современных рециркуляторов-облучателей закрытого типа «Дезар-3», «Дезар-5» и «Дезар-7», используя режим «в присутствии людей».

С эпидемиологической точки зрения необходимо понимать, что каждый пациент с клиническими признаками АВК является потенциальным источником для внутрибольничного распространения инфекции [7]. Вспышка аденовирусных инфекций в офтальмологических стационарах за рубежом — явление, подлежащее эпидемиологическому расследованию с последующей публикацией отчета в доступной литературе. В этой связи интересен отчет о вспышке ЭКК за период с декабря 2005 по март 2006 года [9]. Авторы не исключают, что большинство заболевших получили аденовирусную инфекцию контактным путем через офтальмологические процедуры (инстилляции капель, контактная тонометрия, оптическая когерентная томография с инстилляцией мидриатиков). Было доказано, что вспышка вызвана аденовирусом 8-го типа, причем вирус определялся лабораторно в растворе тропикамида (мидриатик) и Алкаина (анестетик).

В журнале «Eye» в 2003 году были опубликованы результаты проспективно-ретроспективного исследования, затрагивающего разные аспекты проблемы аденовирусной инфекции [8]. Среди прочих авторы статьи поставили перед собой следующие вопросы, касающиеся клинической манифестации АВК:

• Какую значимость при диагнозе АВК имело одностороннее или билатеральное поражение?
• Если диагноз АВК ставился не сразу, то каков был первичный диагноз?

По материалам этой публикации, в 22 из 33 случаев (67%) процесс носил односторонний характер. Отмечено, что среди пациентов, инфицированных непосредственно в офтальмологическом отделении, односторонний процесс аденовирусной инфекции развивался на стороне глаза, беспокоившего при первичном обращении. Этот факт еще раз подтверждает значимость прямого контакта с инфекцией в распространении аденовирусов. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что двум пациентам, обратившимся с такими изначальными односторонними проявлениями АВК, как выраженная периорбитальная и ретробульбарная боль, плотный хемоз, экзофтальм и отек век, ставился изначально неверный диагноз подозрения на орбитальную патологию (флегмону орбиты). Одному из этих пациентов окончательный диагноз АВК был установлен только после вовлечения в процесс парного глаза. Кроме того, в качестве первичного неверного диагноза фигурировал «острый склерит». Диагноз аденовирусной инфекции был подтвержден положительными результатами мазков со слизистых. Обобщая материал этой публикации, хотелось бы отметить, что, несмотря на простоту вопросов, за каждым из них видится судьба как отдельного пациента, так и судьба целого стационара без преувеличения.

Резюме

По данным ретроспективного анализа среднее количество пациентов, обращающихся в отделение неотложной помощи ГКБ им. С.П. Боткина (офтальмологический стационар) с клиническим диагнозом «аденовирусный конъюнктивит», составляет от 1000 до 1500 человек в год (2011—2015). За этот период на территории стационара не было зарегистрировано ни одного превышения эпидемического порога аденовирусной инфекции и была отмечена незначительная тенденция к снижению заболеваемости АВК, что свидетельствует о проводимых адекватных противоэпидемических мероприятиях. В настоящее время нами ведется проспективный набор материала с целью изучения этиологии и эпидемиологии (задействованы клиницисты-офтальмологи, врачи-бактериологи и врачи-эпидемиологи), а в дальнейшем — совершенствования госпитального эпидемиологического контроля за течением острых вирусных конъюнктивитов у пациентов, обращающихся за медицинской помощью в отделение неотложной помощи ГКБ им. С.П. Боткина, с целью предотвращения распространения ОВК у пациента офтальмологического стационара, что также является профилактикой ИСМП (инфекций, связанных с оказанием медпомощи) — HAI (Healthcare-Associated Infections).

Литература

1. Бикбов М.М., Мальханов В.Б., Бабушкин А.Э. Конъюнктивиты: дифференциальная диагностика и лечение. – М., 2015.
2. Кочергин С.А., Чернакова Г.М., Бондарева В.Г. и др. Острые и хронические формы аденовирусных инфекций глаз: учеб.пособие. – М., 2013. – 11 с.
3. Майчук Д.Ю., Васильева О.А., Руссу Л.И., Мезенцева М.В. Сравнительная клинико-иммунологическая оценка терапии инфильтративного поражения роговицы после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита // Вестн. офтальмол. – 2015. – № 4. – С. 49-55.
4. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. – М., 1981.
5. Майчук Ю.Ф., Зайцева О.В. RPS Аденодетектор для экспресс-диагностики аденовирусного конъюнктивита // Новое в офтальмологии. – 2009. – № 3. – С. 65-68.

6. Синдром красного глаза. Практ. руководство для врачей-офтальмологов / Под ред. Д.Ю. Майчука. – М., 2010. – 108 с.

7. Bialasiewicz A. Adenoviral Kerato-conjunctivitis // Sultan Qaboos Univ. Med. J. – 2007. – Vol. 7 (1). – P. 15-23.
8. Cheung D., Bremner J., Chan J.T.K. Epidemic kerato-conjunctivitis – do out-breaks have to be epidemic? // Eye. – 2003. – Vol. 17. – P. 356-363.
9. Viney K.A., Kehoe P.J., Doyle D. et al. An outbreak of epidemic keratoconjunctivitis in a regional ophthalmology clinic in New South Wales // Epidemoil. Infect. – 2008. – Vol. 136 (9). – P. 1197—1206.