А.С. Филичкин, В.Ю. Гришаев, Л.В. Федосова, Е.А. Корнеева, О.А. Арсенова, С.В. Беликов
Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
Проведение анестезии при выполнении офтальмологических операций имеет свою специфичность. Эти операции отличаются по объему, травматичности, особенностям хирургической техники. Соответственно и методика проведения анестезии также меняется. Необходимо также учитывать, что в офтальмологии используется микрохирургическая техника, что подразумевает идеальную иммобилизацию больных (для работы под микроскопом). Большинство пациентов, оперируемых в офтальмологии, пожилого и старческого возраста, а для этой категории больных характерно наличие сопутствующей патологии. Эти и другие факторы учитываются при выборе метода анестезии.
При проведении малотравматичных операций (экстракция катаракты и т.д.), как правило, достаточно капельной анестезии. При расширении объема оперативного вмешательства мы применяем дополнительную регионарную блокаду. Чаще всего это блокада ветвей лицевого нерва. Эффект — адекватная анестезия и акинезия, регуляция величины зрачка и глазная гипотония. В последнее время все чаще стали использовать ретробульбарную и особенно субтеноновую блокады как компонент аналгезии. Сочетание этих методик и блокады ветвей лицевого нерва повышают эффективность проведения анестезии.
При необходимости пациентам проводится аналгоседация. Целесообразный уровень седации — III-IV по Ramsay. Мы считаем это принципиальным вопросом, так как медикаментозная седация — процесс динамический, но далеко не всегда удается предвидеть, как на него ответит тот или иной пациент. При утрате контроля над необходимым уровнем медикаментозной седации анестезиолог должен быть способен нормализовать ситуацию и восстановить требуемый уровень, но это не всегда удается сделать моментально. Медикаментозная депрессия сознания, неадекватное спонтанное дыхание — вот что мы имеем в этом случае. Масочная ИВЛ (искусственная вентиляция легких) — решение этой проблемы, но надо учитывать зону оперативного вмешательства. Во главе операционного стола находится хирург-офтальмолог, то есть ход оперативного вмешательства в любом случае будет нарушен. Поэтому в таких сложных ситуациях предпочтение отдается методике с протезированием дыхательных путей.
При проведении КЭТН (комбинированный эндотрахеальный наркоз) предпочтение отдаем интубации трахеи. Ларингеальные маски используем значительно реже и чаще всего как альтернативу при «трудной» интубации трахеи. Конечно же, меньшая инвазия в дыхательные пути, меньшая степень рефлексогенности, простота и легкость в установке, отсутствие проявлений так называемого «постинтубационного синдрома», делают эту методику весьма привлекательной. Несмотря на все преимущества ларингеальной маски перед зндотрахеальной трубкой, наш выбор все-таки в пользу последней. Ведь, помимо известных недостатков, мы несколько раз сталкивались с разгерметизацией контура вследствие деятельности хирургов. При выполнении операции маска смещалась хирургом (естественно непреднамеренно), искусственная вентиляция легких становилась неэффективной и проводилась экстренная интубация трахеи. Отсутствие в филиале эндоскопической службы, то есть невозможность использования фиброоптической техники также влияет на выбор метода поддержания проходимости дыхательных путей.
КЭТН проводим при травматичных операциях: энуклеация, эписклеральная пломбировка склеры, операции по поводу косоглазия. Хирургическое лечение отслойки сетчатки витреоретинальным способом подразумевает несколько этапов лечения. Метод анестезии при первичной операции — КЭТН.
На базе Филиала № 1 выполняются онкоофтальмологические операции. Большинство этих операций проводят под КЭТН. Хотелось бы остановиться на одной из особенностей проведения анестезии в офтальмоонкологии. При операциях на радужке, при пластических операциях на веках хирургом используется тонкий шовный материал 6:0, 7:0, 8:0. Если пациент по окончании операции будет реагировать на интубационную трубку, кашлять, испытывать позывы на рвоту, то существует угроза расхождения швов послеоперационной раны, то есть пробуждение после анестезии должно быть гладким. В таких случаях мы используем методику «экстубация во сне». Экстубацию трахеи проводим во время состояния медикаментозного сна, до восстановления адекватного самостоятельного дыхания, сознания и восстановления кашлевого и глотательного рефлексов проводится масочная вентиляция.
Послеоперационная тошнота и рвота при выполнении офтальмологических операций возникает чаще, чем при выполнении операций на других органах и системах. Эту особенность анестезиолог при работе в офтальмологии обязательно должен учитывать, особенно при выполнении экстренных операций. Любой экстренный пациент рассматривается как пациент с полным желудком. При травмах глаза считается, что больной имеет полный желудок, даже если он не ел несколько часов после травмы. Такой строгий подход обусловлен тем, что вызванные травмой боль и тревожность значительно замедляют эвакуацию желудочного содержимого. В связи с этим возникает дилемма: при травме глаза ВГД (внутриглазное давление) сравнивается с атмосферным, следовательно любой фактор, повышающий ВГД, оказывает негативное влияние на лечение, но практически все анестезиологические манипуляции, направленные на предотвращение аспирации (назо- или орогастральное зондирование, прием Селлика) ВГД повышают. Введение антиэметиков не дает абсолютной гарантии. Если не удается найти компромисс (выждать пока не произойдет эвакуации желудочного содержимого, применить регионарную методику без выключения сознания), приоритетом должна являться профилактика аспирации, даже в ущерб состоянию глаза.
В будущем мы планируем провести сравнительное исследование проведения газовой анестезии и ТВА (тотальная внутривенная анестезия) с ИВЛ, что позволит оптимизировать проведение общей анестезии при выполнении офтальмологических операций.
В случае обеспечения отделения газовыми анализаторами предполагается возможность проведения КЭТН с использованием десфлюрана. Хорошая управляемость и низкая кардиотоксичность позволяют рассматривать десфлюран как препарат выбора при проведении анестезии у пациентов с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией. В офтальмологии, как указывалось выше, оперируется большое количество пациентов пожилого и старческого возраста, именно у этих пациентов часто отмечается наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
