Н.С. Анисимова
Глазной центр «Восток-Прозрение»,
Кафедра глазных болезней МГМСУ им. Евдокимова, Москва
Любой катарактальный хирург, в особенности начинающий, допускающий погрешности в выполнении технологии факоэмульсификации катаракты, отметит важность соблюдения всей последовательности и качества хирургической техники при выполнении всех этапов в хирургии катаракты, начиная от обеспечения анестезиологического пособия до герметизации разрезов и даже снятия блефаростата. Несовершенность технологии, характеризующаяся наличием интра- и послеоперационных осложнений в катарактальной хирургии, инициирует поиски и внедрение новых технологий в рутину катарактального хирурга. На сегодняшний день актуальным является вопрос: может ли новая технология фемтосекундного лазерного сопровождения факоэмульсификации катаракты (ФЛС-ФЭ) быть хорошим подспорьем в снижении рисков возникновения осложнений катарактальной хирургии и может ли повлиять на ее качество и результативность? А также с какими осложнениями может встретиться хирург и как может их избежать при освоении технологии?
На своем опыте при проведении ФЛС на фемтолазерной установке «Виктус» компании «Валеант» (США) мы встретились с появлением конъюнктивальных кровоизлияний у 15% пациентов, низкий процент обусловлен дизайном полужидкого интерфейса и низким вакуумом, который достаточен для работы фемтолазера. Миоз, отмеченный многими авторами после ФЛС, на настоящий момент поддается купированию более продолжительной паузой между процедурой с применением НПВС и дополнительных мидриатиков. В 3 (0,2 %) случаях потребовалось использование ирис-ретракторов при проведении ФЭ, ригидность зрачка была обусловлена сопутствующей глазной патологией (рис. 1).
Рис. 1
Случаи децентрации интерфейса исключительны редки и могут быть связаны с анатомическими особенностями пациента, глубокой орбитой, нарушением эластичности конъюнктивы, способной создать псевдовакуум интерфейса с децентрацией без потери самого присасывающего эффекта (рис. 2).
Рис. 2
Первые этапы факоэмульсификации катаракты — это роговичные парацентезы, их герметичность наиболее важна в послеоперационном периоде и может быть обеспечена архитектурной стабильностью, многоплоскостной геометрией. Фемтолазерное сопровождение показывает 100% воспроизводимость заданной геометрии парацентезов, и в наших исследованиях отмечено отсутствие измельчения передней камеры в раннем послеоперационном периоде (рис. 3).
Рис. 3
Не отмечено случаев разгерметизации фемтопарацентезов и при переходе пациента из одной операционной в другую. Многие авторы отмечают важность герметичности парацентезов не только для сохранения тонуса глаза, но и в снижении рисков возникновения эндофтальмита (Taban M., Behrens A., 2005). Интраоперационно могут быть сложности при вскрытии парацентезов, но при подборе специальных инструментов с атравматическим концом, а также при соблюдении геометрии парацентеза, процедура вскрытия парацентезов значительно облегчается.
Хирург всегда имеет возможность перейти на вскрытие передней камеры одноразовым ножом для парацентеза и пройти по уже сформированному тоннелю.
Не менее важный этап — это проведение непрерывного циркулярного капсулорексиса. Отклонение в его размерах и циркулярности может влиять на центрацию линзы и таким образом снижать остроту зрения, а соответственно и качество полученного результата. Многочисленные исследования показывают, что капсулорексис является одним из самых трудновыполнимых этапов в хирургии для начинающих хирургов в период освоения технологии, и в 0,8-1,5 % случаев капсулорексис уходит к экватору, что значительно осложняет дальнейшее выполнение фако-эмульсификации и приводит к повышенному риску последующих осложнений (Dooley I.J., O’Brien P.D., 2006; Jardeleza M.S., 2009).
В нашем опыте фемтолазерная технология зарекомендовала себя на высоком уровне воспроизводимости и повторяемости выполнения законченной передней капсулотомии, что позволило хирургу исключить из своей практики выполнение мануального капсулорексиса как в обычных неосложненных случаях, так и при катарактах с отсутствием рефлекса с глазного дна и в осложненных ситуациях. На нашем опыте практически во всех случаях была сформирована законченная передняя капсулотомия (рис. 4), которая во время факоэмульсификации катаракты удаляется наконечником факоиглы, сокращая время интраокулярных манипуляций.
Рис. 4
А пневмодиссекция, сформированная во время ФЛС, может замещать частично гидродиссекцию. В нашей практике гидродиссекция практически исключена либо выполняется после высвобождения ретрохрусталиковых пузырьков газа (рис. 5).
Рис. 5
Необходимость в использовании красящих средств для более полной визуализации капсулы утратило свою необходимость. До сих пор ведутся дискуссии — насколько безопасна окраска различными красителями для выполнения капсулорексиса, в особенности при несовершенстве эндотелиального слоя роговицы. Также есть работы, отмечающие негативное влияние краски трипан блю на биомеханические свойства капсулы, последствия могут отягощать хирургию катаракты, повышая хрупкость капсулярной сумки и цинновых связок (Dick H.B., Aliyeva S.E., 2008). В данных случаях фемтоэтап несомненно показывает свое преимущество в выполнении передней капсулотомии без красящих средств.
Еще одним преимуществом многие хирурги отмечают проведение раскола ядра по сформированным насечкам. Причем даже в случае неполного их формирования насечки служат гидом в манипуляциях с ядром и в случае выбора техники формирования борозды, так и при выборе техники «чоп».
До сих пор обсуждается вопрос эффекта фемтолазерного сопровождения на частоту возникновения макулярных изменений. При тщательном исследовании 18 пациентов, прошедших фемтолазерный этап с факоэмульсификацией катаракты, значительных изменений макулярной области выявлено не было (рис. 6), такие результаты сопоставимы с результатами профессора Z.Z. Nagy. Требуются более продолжительные сроки наблюдения для полной оценки воздействия ФЛС-ФЭ на макулярную область.
Рис. 6
Анализируя возникшие особенности и осложнения ФЛС-ФЭ, следует выделить
период освоения новой технологии, при котором возникает наибольшее количество осложнений. В дальнейшем, оценивая новую технологию, можно утверждать о высокой безопасности, воспроизводимости запланированого хода процедуры, облегчающего дальнейшее проведение факоэмульсификации катаракты, особенно в осложненных случаях.
