Следует подчеркнуть, что проведение исследований, связанных с профилактикой прогрессирования миопии с позиций доказательной медицины, связано с рядом объективных трудностей. Незаслуженно забыты методические рекомендации, которые в свое время были разработаны отделом охраны зрения детей Института глазных болезней им. Гельмгольца. В них были четко оговорены условия проведения исследований и формирования групп, было введено понятие градиента прогрессирования, то есть изменения величины близорукости за определенный промежуток времени. Наиболее типичные ошибки при проведении подобных исследований сегодня – это некорректное формирование групп и неадекватные сроки наблюдения. Возвращаясь к ортокератологическому методу, процитирую фразу одной недавно прочитанной статьи: «на сегодняшний день нет данных, опровергающих возможность применения этого метода для торможения прогрессирования близорукости». А их и нет, потому что пока еще нет и четких доказательств того, что ортокератологический метод тормозит прогрессирование близорукости.
Действительно есть работы, свидетельствующие, что так называемая «периферическая» рефракция может влиять на рефрактогенез. Однако не следует подменять понятия «рефрактогенез» и «прогрессирование близорукости». В процессе рефрактогенеза идет формирование рефракции, при этом механизмы «ослабленной» склеры еще не запущены. Когда речь идет о прогрессировании близорукости, мы сталкиваемся со значительными изменениями склеры.
И, наконец, о так называемой «осложненной» миопии (рис. 11). На сегодняшний день существуют объективные предпосылки для расширения этого привычного понятия, которое связывает оптический дефект с определенными витреоретинальными проблемами: периферические дистрофии, разрывы и отслойки сетчатки и т.д. На наш субъективный взгляд, в разряд осложненной миопии следует отнести все случаи выполненных ранее рефракционных операций, которые чреваты осложнениями сами по себе и, кроме этого, значительно влияют на «нормальное» анатомо-функциональное состояние глаза.
Данный тезис можно проиллюстрировать на примере радиальной кератотомии. Действительно, после этой операции рефракция может быть близкой к эмметропичской, но при этом даже в отдаленном периоде мы наблюдаем целый ряд осложнений, характерных именно для этой операции (рис. 12). В первую очередь, это повышенная чувствительность к контузиям глазного яблока. Кроме этого, в ряде случаев через 15-20 лет после кератотомии происходит динамическое изменение рефракции в сторону ее ослабления и нарушения регулярности роговицы, что, в свою очередь, приводит к «гиперметропизации», появлению астигматизма и значительной потере остроты зрения. Причем часто возникающие нарушения рефракции очень сложно корригировать очковыми линзами. Значительные изменения топографии роговицы вследствие радиальной кератотомии существенно осложняют расчет оптической силы интраокулярной линзы при необходимости проведения хирургического вмешательства по поводу катаракты. Наконец, изменения топографии роговицы и ее биомеханических свойств могут влиять на показатели тонометрии.
К случаям осложненной миопии следует отнести и сочетание миопии с глазодвигательными нарушениями, когда именно нарушения рефракции играют определенную роль в возникновении косоглазия (как правило, расходящегося).
И наконец, возникновение и течение таких глазных заболеваний, как катаракта, глаукома, возрастные дистрофии сетчатки на фоне миопии (особенно высокой степени), могут в значительной степени осложнять как диагностику, так и лечение этих заболеваний.
Так как же можно ответить на вопрос: «Миопия: болезнь или нарушение рефракции?» Один из вариантов ответа можно сформулировать с помощью двух основных положений (рис. 13). Первое: при миопии имеет место нарушение соразмерности клинической рефракции, основным анатомическим субстратом которого являются размеры переднезадней оси. Второе: значительное увеличение этого показателя может быть причиной ряда патологических состояний и/или осложнять диагностику и лечение других заболеваний.
* Материалы лекции были представлены в виде вводного доклада на III симпозиуме «Осенние рефракционные чтения» 19 октября 2012 года.