Попытки влияния на рефрактогенез у детей связаны с применением так называемой «слабомиопической дефокусировки». В литературе имеются сообщения о положительном эффекте такой дефокусировки в плане торможения роста глаза и, как следствие, усиления рефракции.
Несколько слов о классификации близорукости. Существует множество классификаций, в которых присутствует различное количество пунктов и рубрик. На рис. 6 представлен упрощенный вариант классификации, максимально приближенной к клиническим потребностям. В основу этой классификации заложены два основных критерия: особенности клинических проявлений миопии и характер решаемых лечебно-диагностических задач.
Термин «симптоматическая миопия» объединяет случаи миопической рефракции, не связанные с рефрактогенезом, а являющиеся следствием усиления рефракции в результате заболеваний или воздействия сторонних факторов. Главной задачей на этапе обследования таких пациентов является дифференциальная диагностика. На рис. 7 представлены основные клинические ситуации, при которых может иметь место усиление рефракции глаза. У детей такое усиление может быть связано со спазмом аккомодации. Уменьшение радиуса кривизны роговицы при так называемых «эктатических» заболеваниях роговицы (например, при кератоконусе) также приводит к сдвигу клинической рефракции в сторону миопии. В ряде случаев на начальном этапе возрастных изменений хрусталика на первое место выходит не ухудшение зрения, а сдвиг рефракции в сторону миопии. Изменения формы хрусталика вследствие слабости связочного аппарата при синдроме Марфана также могут сопровождаться «миопизацией» клинической рефракции. В результате проведения операции циркляжа по поводу отслойки сетчатки глаз может принимать форму, в некоторой степени сравнимую с песочными часами, что в свою очередь приводит к увеличению переднезадней оси и усилению рефракции в послеоперационном периоде. Наконец, применение некоторых лекарственных препаратов также может приводить к миопизации (например, холиномиметика – пилокарпина).
Рефракционная миопия – это, как правило, стабильная миопия слабой, реже средней степени, при которой основные задачи связаны с коррекцией оптического дефекта и наблюдением (мониторингом). При прогрессирующей миопии добавляется необходимость в проведении мероприятий по профилактике прогрессирования. Наконец, при «осложненной» миопии (о которой подробнее будет сказано ниже) необходимо применение дополнительных методов диагностики и лечения.
Независимо от формы миопии первоочередная задача сводится к повышению остроты зрения за счет применения корригирующего элемента, обеспечивающего «ослабление» рефракции и, как следствие, приближение или совмещение заднего главного фокуса оптической системы глаза с сетчаткой. Этап коррекции предполагает необходимость решения двух основных вопросов: выбор оптической силы корригирующего средства и непосредственно метода коррекции.
Анализ данных литературы и клинического опыта позволяет выделить два основных подхода в выборе оптической силы корригирующего элемента при миопии. Первый из них предполагает так называемую «полную», то есть обеспечивающую максимальную остроту зрения коррекцию, а второй – «неполную», при которой корригированная острота зрения находится в пределах 0,7-0,8. На наш взгляд, в клинической практике незаслуженно мало внимания уделяют так называемому «мультифокальному принципу» оптической коррекции миопии, сочетающему в себе преимущества двух указанных подходов: обеспечение максимальной остроты зрения вдаль и оптимальные условия для работы вблизи при слабости аккомодации.
Важным является вопрос выбора метода коррекции. На сегодняшний день мы имеем достаточно широкий арсенал различных методов коррекции аметропий, и в том числе миопии. Условно эти методы можно разделить на две группы: неинвазивные (традиционные – очковые и контактные линзы) и инвазивные (хирургические – кераторефракционные и интраокулярные).
Очковые линзы в силу их доступности и простоты применения остаются наиболее распространенным методом коррекции миопии. На сегодняшний день это единственное средство оптической коррекции, в котором полноценно реализован (принцип?) мультифокальности (так называемые «прогрессивные» линзы). К недостаткам этого вида коррекции следует отнести возможное влияние на величину ретинального изображения (это касается в основном линз высоких рефракций) и неэргономичность.
Контактные линзы практически не влияют на величину ретинального изображения, а соблюдение правил ношения и ухода за ними существенно снижает риск развития характерных для этого вида коррекции осложнений к минимуму.
Несмотря на то что первые упоминания о так называемом «ортокератологическом» методе коррекции миопии относятся к шестидесятым годам прошлого столетия, некоторое распространение в клинической практике этот метод получил сравнительно недавно. По сравнению с другими неинвазивными методами ортокератологическая коррекция существенных преимуществ не имеет. Как это не парадоксально звучит, но основное достоинство ортокератологического метода – это обратимость эффекта, т.е. прекращая процедуру, возможно вернуть ситуацию в исходное русло. К недостаткам следует отнести ограниченность эффекта и возможность изменений роговицы, поскольку сам механизм воздействия на роговицу с помощью жестких контактных линз с так называемой «обратной геометрией» противоречит принципам подбора корригирующих контактных линз. Кроме этого, долголетний опыт применения различных кераторефракционных операций свидетельствует о том, что сиюминутное отсутствие изменений в роговице после воздействия на нее совершенно не гарантирует от их возникновения в отдаленном будущем.
Среди хирургических методов коррекции миопии наибольшее распространение получили кераторефракционные операции, обеспечивающие изменение кривизны роговицы за счет увеличения радиуса кривизны и, как следствие, «ослабление» рефракции. В основу упрощенного деления кераторефракционных операций может быть заложено два критерия: локализация вмешательств и изменение толщины роговицы (рис. 8). История развития кераторефракционной хирургии свидетельствует о том, что оптимальные условия в отношении прогнозирования и управляемости эффектом операции имеют место при изменении толщины роговицы в центральной зоне. Именно поэтому эксимерлазерная коррекция – операция, которую при миопии выполняют в центральной зоне и при которой производят абляцию роговицы (т.е. уменьшение ее толщины) – практически вытеснила из клинической практики все остальные кераторефракционные вмешательства.
Интраокулярные рефракционные операции (рис. 9) в основном базируются на имплантации различных типов интраокулярных линз (ИОЛ) и предполагают два основных подхода: удаление естественного или нативного хрусталика и сохранение последнего. В первом случае исключается возможность сохранения природного механизма аккомодации, хотя в ряде случаев в качестве альтернативы могут быть использованы различные варианты мультифокальных ИОЛ. Во втором случае применяют так называемые «факичные» ИОЛ. По сравнению с кераторефракционными операциями интраокулярные методики позволяют практически «безлимитно» изменять рефракцию. Кроме того, технологии изготовления ИОЛ обеспечивают очень высокое качество поверхности, изменяющей рефракцию. Получить такую поверхность в результате эксимерной абляции роговицы, естественно, невозможно. К недостаткам интраокулярных вмешательств следует отнести возможность осложнений, характерных для внутриглазных операций.
На рис. 10 перечислены различные методы, которые, по данным литературы, применяют для профилактики прогрессирования миопии. Следует отметить, что ни один из указанных методов не обладает стопроцентной эффективностью. Основные направления профилактики миопии связаны с воздействием на «ослабленные» склеру (различные варианты склеропластики) и аккомодацию (тренировочное и медикаментозное воздействие).
Несколько слов о так называемых «стимуляционных» методах. В ряде случаев в программы возможных мероприятий по профилактике прогрессирования близорукости вводят методы стимуляции, направленные на повышение разрешающей способности глаза (и это, в принципе, неплохо). В результате таких подходов несколько улучшается острота зрения. Но ошибочно этот метод позиционируют как способ предотвращения прогрессирования или уменьшения степени близорукости.