Аветисов С.Э.
Введение в проблему*
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
«Миопия – болезнь или нарушение рефракции?» Подобная постановка вопроса не нова. Еще в 1870 году известный гигиенист Ф.Ф. Эрисман отмечал, что «прогрессирующая миопия у школьников… является болезнью, приводящей к… потере зрительной функции». Цель настоящего сообщения – в обобщенном виде представить суть данной проблемы, обозначив основные направления проведенных ранее и перспективных исследований. При этом некоторые приводимые в данном сообщении положения могут носить дискуссионный характер.
Начнем с компонентного анализа клинической рефракции (рис. 1). Основными составляющими формирования статической рефракции являются величина переднезадней оси, рефракция роговицы и хрусталика, а также глубина передней камеры. Хотя анализируя влияние последнего параметра на клиническую рефракцию, корректнее говорить не о глубине передней камеры, а о расстоянии от хрусталика до сетчатки, то есть о величине хрусталиковозадней оси. Динамичность рефракции обеспечивает аппарат аккомодации.
Рис.1
Хотя компонентному анализу статической и динамической рефракции посвящено достаточно большое количество исследований, основополагающими являются работы трех наших соотечественников, профессоров М.И. Авербаха, Е.Ж. Трона и А.И. Дашевского, которые были выполнены еще в первой половине прошлого столетия (рис. 2).
Рис.2
Наибольший объем материала был проанализирован профессором Е.Ж. Троном (1947), что дало ему основание выделить четыре формы аметропии в зависимости от преимущественного влияния на рефракцию той или иной компоненты. В рамках этого, в известной степени, искусственного деления автор выделяет осевые аметропии (превалирование величины переднезадней оси), рефракционные (доминирование рефракционного компонента), смешанные и комбинационные, при которых имеют место определенные соотношения между длиной оси и физической рефракцией глаза. По данным автора, частота осевой, рефракционной, смешанной и комбинационной аметропии составила 30; 3,4; 5,6 и 61% соответственно, на основании чего был сделан вывод о том, что «изменения в длине оси… не являются причиной… аметропии». Для оценки обоснованности этого суждения приводим выдержку из монографии «Близорукость» профессора Э.С. Аветисова: «Приходится удивляться тому, как Е.Ж. Трон… мог прийти к таким ошибочным заключениям, не только не вытекающим из его фактического материала, но и противоречащим ему. Именно поэтому в другом месте монографии автор… вынужден признать, что «длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию».
На наш взгляд, основополагающее значение в плане понимания возможного влияния различных факторов на формирование рефракции имеет замечательная работа Михаила Иосифовича Авербаха «К диоптрике глаз различных рефракций» (рис. 3). В этом исследовании автором были измерены следующие «главнейшие константы» 86 глаз с различной клинической рефракцией, к которым М.И. Авербах отнес радиус роговицы, глубину передней камеры, толщину хрусталика, радиус передней и задней поверхностей хрусталика. Главный вывод, сделанный автором: «…константы дают полный разнобой». Для иллюстрации этого вывода он приводит два, по его мнению, наиболее показательных примера.
Рис.3
Первый пример связан с анализом констант при высокой миопии (-) 25,5 дптр. Казалось бы, для формирования такой сильной рефракции преломляющая сила роговицы тоже должна быть значительной, тем не менее роговица очень «плоская», радиус кривизны ее передней поверхности составляет 8,22 мм. Во втором примере автор приводит данные о константах при гиперметропии (+) 16,0 дптр. Гипотетически можно представить, что при такой высокой гиперметропии радиус кривизны роговицы должен быть большим, а роговица – соответственно «плоской». На самом же деле радиус кривизны роговицы составил всего 6,8 мм. Исходя из полученных данных, М.И. Авербах пришел к абсолютно правильному выводу о том, что «…рефракция зависит прежде всего от длины переднезадней оси». Не имея в силу объективных причин возможности прижизненного измерения размеров глаза, в качестве иллюстрации сформулированного вывода М.И. Авербах привел фотографию «…нескольких слепков глаз различных рефракций» (представлены в нижней части рис. 3).
Исходя из представленных выше данных применительно к тематике настоящего сообщения, может быть сделан следующий вывод: основной анатомический субстрат высокой миопии – существенно увеличенные размеры глазного яблока.
Термином «рефрактогенез» объединяют возрастные особенности формирования клинической рефракции (рис. 4). Известно, что врожденная миопия встречается достаточно редко (по различным данным, это всего 1-4% от общего числа миопической рефракции). Иными словами, в клинической практике мы, как правило, имеем дело с миопией, которая формируется именно в результате рефрактогенеза. Как известно, у детей первых лет жизни имеет место гиперметропическая рефракция. В течение первых двух лет происходит бурный рост глазного яблока, сопровождающийся увеличением диаметров хрусталика и роговицы. В то же время значительно уменьшается преломляющая сила роговицы и сильно увеличиваются размеры передней и задней осей. Клинические наблюдения показывают, что в результате этих процессов, может сформироваться как эмметропическая рефракция, так и один из вариантов аметропии (миопия или гиперметропия).
Рис.4
Главный вопрос в аспекте обсуждаемой проблемы – что является причиной формирования миопической рефракции и почему в ряде случаев миопия имеет тенденцию к прогрессированию. На рис. 5 перечислены основные факторы, которые, по данным литературы, могут быть причиной формирования миопии.
Рис.5
Наибольшую доказательную базу с точки зрения объема проведенных исследований имеет теория происхождения миопии Эдуарда Сергеевича Аветисова, в которой автор выделил три основных фактора формирования миопической рефракции:
1) зрительная работа на близком расстоянии – ослабленная аккомодация;
2) наследственная обусловленность;
3) ослабленная склера – внутриглазное давление.
Основой для разработки трехфакторной теории явились фундаментальные исследования нашего выдающегося физиолога Петра Кузьмича Анохина, который выделял в человеческом организме определенное количество функциональных систем и за счет целой серии работ выявил, что развитие таких систем подчинено задаче достижения полезного приспособительного эффекта. Основной приспособительный эффект оптической системы глаза связан с постоянной, вне зависимости от расстояния до предмета, фокусировкой лучей света на сетчатке. Этот эффект обеспечен динамической рефракцией глаза, в которой главную роль играет аккомодация. Э.С. Аветисовым было высказано предположение, что при слабости аккомодации, для того чтобы обеспечить фокусировку лучей света на сетчатке, функциональная система начинает давать сигналы, которые приводят к некоторому увеличению размеров глазного яблока.
