Д.О. Шкворченко, В.Д. Захаров, С.А. Какунина, Е.В. Белоусова, А.В. Русановская, К.С. Норман, В.А. Письменская
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Москва
Распространенность регматогенной отслойки сетчатки (РОС) в европейских странах составляет 1 на 10000; так, в Германии каждый год выявляется около 8000 новых случаев [2]. В группе высокого риска — пациенты в возрасте от 55 до 70 лет. Вероятность развития отслойки во втором глазу составляет 3,5-5,8% в первый год и 9-10% — в течение 4 лет [1].
Существует множество методик и подходов к лечению регматогенной отслойки сетчатки, сочетающих склеральное пломбирование, коагуляцию и витрэктомию. С появлением новых операционных микроскопов с безволоконной широкоугольной системой интраоперационной визуализации глазного дна (OFFISS), разработанной инженерами корпорации Topcon, хирургам стали доступны новые малоинвазивные методики, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения и сократить продолжительность операции и реабилитационного периода.
Этиология, патогенез и факторы риска РОС
Чаще всего причиной РОС является дегенерация стекловидного тела (СТ). СТ практически полностью (на 98%) состоит из воды, его структура стабилизируется коллагеновыми волокнами, которые продолжаются в поверхностные (внутренние) слои сетчатки [1, 2]. Физиологическая дегенерация этого своеобразного «скелета» СТ происходит с первых лет жизни [1, 2]. Со временем коллагеновые нити становятся жестче, что иногда визуально ощущается человеком как подвижные точки и линии, известные как «летающие мушки» [2]. Прогрессирующая потеря эластичности в конечном итоге приводит к отделению СТ от сетчатки, что характеризуется как задняя отслойка стекловидного тела (ЗОСТ).
В данном контексте наибольший риск разрыва сетчатки отмечается в тех случаях, когда СТ остается прикрепленным к сетчатке в одном или нескольких местах и своей «тяжестью» вызывает развитие тракции. Поскольку обычно отслойка СТ начинается на заднем полюсе глаза и распространяется к экватору, тракционное воздействие на сетчатку является особенно интенсивным в области экватора, где периферическая сетчатка переходит в центральную. Сетчатка здесь наиболее тонкая (0,18 мм при 0,23 мм в центральной части) [5], что объясняет предрасположенность к разрывам, связанным с натяжением. У каждого пятого пациента с ЗОСТ обнаруживают отверстия в сетчатке [2].
К наиболее распространенным факторам риска РОС относят близорукость, операции по поводу катаракты и травмы. Повышенная вероятность отслойки сетчатки у таких пациентов обусловлена наличием мест выраженной адгезии СТ и сетчатки [1].
Наличие близорукости до -3 диоптрий (D) увеличивает риск отслойки сетчатки в 4 раза, а при миопии более чем -3 D вероятность отслойки возрастает в 10 раз. Миопия также приводит к более раннему разжижению стекловидного тела, что объясняет тот факт, что отслойка сетчатки у пациентов с близорукостью происходит раньше [2].
Другой фактор риска для РОС — операция по установке искусственного хрусталика. Хирургическое лечение катаракты ускоряет «разжижение» стекловидного тела, что увеличивает риск отслойки сетчатки. Вероятность развития отслойки через 6 лет после операции повышена в 7 раз и в дальнейшем продолжает расти. Риск РОС после неосложненного удаления катаракты составляет приблизительно 1/1000 [5]. Примерно 30% пациентов с отслойкой сетчатки имеют в анамнезе операцию по поводу катаракты [2, 6, 7]. Ожидается, что доля пациентов с такими вмешательствами в анамнезе среди больных с отслойкой сетчатки будет расти [8]. Несмотря на это, благодаря значительному техническому прогрессу в хирургическом лечении катаракты в последние годы, прогнозировать отдаленное влияние данного типа операции в будущем на вероятность развития отслойки трудно. Пациенты с катарактой перед операцией должны быть проинформированы о возможности повышения риска развития отслойки сетчатки, однако этот риск не должен стать причиной отказа от операции, которая показана пациенту.
Еще одним фактором риска является травма. Резкое смещение стекловидного тела при тупой травме глаза может привести к чрезмерному натяжению сетчатки вокруг основания стекловидного тела на периферии, а также к появлению небольших отверстий на периферии сетчатки. Распространенность травматической отслойки сетчатки сравнительно невелика — 0,2/10000 [2, 9].
В настоящее время проводится исследование влияния орального приема фторхинолонов (в частности, ципрофлоксацина) на риск развития отслойки сетчатки. По результатам канадских исследователей, распространенность отслойки сетчатки у лиц, принимающих препарат, в 5 раз выше, чем в контрольной группе [10].
Тактика хирургического лечения отслойки сетчатки в последние годы претерпела существенные изменения. В то время как раньше чаще применяли пломбирование склеры, в настоящее время чаще выполняется витрэктомия [23, 24]. Данные сравнительных исследований подтверждают, что оба типа вмешательств остаются эффективными, каждое имеет свои четкие показания. Эти операции могут комбинироваться и проводиться одновременно или последовательно [13, 16, 23-28]. Помимо персонального опыта хирурга в проведении данных операций, на выбор типа вмешательства оказывают влияние определенные индивидуальные характеристики пациента, выявленные в ходе диагностики [24].
Пломбирование предпочитают в следующих случаях:
- глаз с естественным хрусталиком, перед этим операций не было [14-17, 28-30];
- контур отверстия определяется четко, оно не слишком большое [12];
- отсутствие тракции или ПВР стадия А [12, 16, 31];
- хорошая визуализация места разрыва [12].
Вышеприведенные особенности наблюдаются примерно у половины пациентов с отслойкой сетчатки [12]. Однако примерно у четверти пациентов на момент осмотра имеются те или иные осложняющие факторы, для таких пациентов предпочтительна витрэктомия, а не пломбирование.
В последние годы благодаря результатам проспективного рандомизированного европейского исследования SPR специалисты получили надежные ориентиры для решения вопроса о выборе метода лечения пациентов после операций по поводу катаракты. Показано, что у большинства больных с отслойкой сетчатки после установки искусственного хрусталика («псевдофакичная» отслойка) витрэктомия позволяет добиться лучших результатов, чем пломбирование склеры или циркляж [13, 32]. В то же время у пациентов с естественным хрусталиком пломбирование склеры показало более убедительные результаты в отношении снижения частоты выполнения повторных вмешательств. Таким образом, наличие хрусталика оказывает влияние на выбор оперативного лечения.
Сроки проведения хирургического вмешательства являются предметом для обсуждения. Высокая значимость этого фактора для выполнения вмешательства определяется также тем, что чем дольше фоторецепторы отделены от пигментного эпителия, тем сильнее будут структурные изменения сетчатки и потенциальные функциональные нарушения. Средняя острота зрения у пациентов, у которых не было отслойки в области макулы на момент операции, после лечения примерно соответствует исходным значениям; однако, при наличии предшествующей отслойки макулы, в результате операции удается добиться средней остроты зрения лишь от 0,1 до 0,2 [33], поэтому необходимо стараться предотвращать распространение отслойки на область макулы.
На скорость прогрессирования отслойки оказывает влияние множество факторов. Так, отслойка в верхней половине глаза с крупным подковообразным разрывом обычно протекает более агрессивно, чем отслойка в нижней половине глаза с небольшими разрывами и широко прикрепленным стекловидным телом, что часто встречается, например, у молодых пациентов с близорукостью. Последние исследования показали, что хирургическое лечение отслойки сетчатки лучше планировать заранее с учетом индивидуальных особенностей пациента (например, использование антикоагулянтной терапии), потому что экстренные хирургические операции сопряжены с более высоким риском осложнений [33, 34].
Благодаря прогрессу в производстве хирургических инструментов, в настоящий момент при проведении витрэктомии предпочтение отдается инструментам с калибром менее 20G, использование которых способствует более быстрому восстановлению пациентов после операции [37, 39]. Issa S. et al. (2011) сравнивали в своем исследовании результаты трансконъюнктивальной витрэктомии с применением инструментов 20 и 25 калибра. По их данным, у пациентов, оперированных инструментами 20 калибра, периферические разрывы сетчатки при склеротомии появлялись значительно чаще (в 16% случаев), чем у оперированных инструментами 25 калибра (5% случаев) [38].
Страницы: 1 2
