1.3. Методика лазерной иридэктомии в зависимости от структурных особенностей радужной оболочки
Одноимпульсная иридэктомия применима для радужных оболочек трабекулярного типа, характеризующегося тонкой стромой, а также с обычным типом строения: оптимальным местом перфорации являлась истонченная за счет редуцированного переднего слоя радужки прикорневая зона Фукса. При этом лазерная ИРЭ выполняется без использования подфокусирующих (типа линзы Абрахама) адаптационных линз (рис. 5).
Для получения колобомы в радужке со стромой средней толщины одного импульса бывает, как правило, недостаточно. В то же время колобому можно получить и в течение одного сеанса. В связи с этим процедура получила название одномоментной лазерной ИРЭ. Эта методика применима для радужек обычного типа с невыраженной зоной Фукса, когда строма в цилиарном поясе средней толщины, а ПСС характеризуется большей толщиной, чем в радужках с трабекулярным типом строения. Для перфорации такой радужки требуется от 3 до 10 импульсов. Одномоментная иридэктомия применима и для радужек с толстой стромой, традиционно трудной для перфорации (рис. 6).
Однако в ряде случаев за один сеанс не удавалось сформировать колобому, или же она была чрезвычайно мала и имела вид точечного сквозного дефекта. Завершить либо расширить колобому следует во второй сеанс. Наиболее резистентными оказались радужки с очень толстой стромой. О толщине радужки часто свидетельствует наличие борозд сокращения в ней. В этих случаях применима комбинированная ИРЭ, заключающаяся в предварительной коагуляции стромы радужки с использованием относительно низких уровней мощности до получения золотистого очага. Расчет идет на макрофагальную реакцию, с последующим появлением пигментации в этой зоне. Перфорацию радужки следует проводить не ранее двух недель после первого сеанса (рис. 7). Более раннее вмешательство приводит к разрушению заднего пигментного листка без образования сквозного отверстия в строме. Получение в этой зоне колобомы в последующем исключается.
Таким образом, анатомический успех лазерной иридэктомии определяется, с одной стороны, возможностями лазерного излучения, а с другой – анатомо-структурными особенностями радужной оболочки и ее поглощающей способностью.
1.4. Подготовка и проведение лазерной иридэктомии
Необходимыми условиями успешного выполнения лазерной ИРЭ являются инстилляции 1% р-ра пилокарпина для расправления истончения радужной оболочки и строгая фиксация взора пациента.
Лазерную ИРЭ следует проводить на фоне нормального офтальмотонуса во избежание значительного его подъема после процедуры. С целью профилактики подъема давления за сутки и в день процедуры больным назначают инстилляции ингибиторов синтеза простагландинов (индометацин 25 мг 3 р/день или индоколлир 4-5 раз в сутки), диакарб 0,25 г за 1 час до лазерного вмешательства.
Для проведения первого сеанса комбинированной иридэктомии используют излучение любого офтальмокоагулятора при мощности 400-600 мВт с экспозицией 0,1-0,2 с при диаметре светового пятна в фокальной плоскости 100-200 мкм. Второй сеанс комбинированной ИРЭ, одноимпульсную и одномоментную ИРЭ производят с использованием излучения импульсных лазеров с модулированной добротностью или лазеров, работающих в режиме синхронизации мод.
1.5. Лазерная иридэктомия при вторичной глаукоме
Иногда после экстракции катаракты в результате формирования круговой задней синехии развивается бомбаж радужки с полной блокадой УПК, ВГД резко повышается, т.е. фактически развивается приступ глаукомы.
Неоценима в данном случае роль неинвазивной лазерной ИРЭ.
В этой ситуации важно в максимально короткие сроки, не отменяя ранее назначенную медикаментозную гипотензивную терапию, производить лазерную ИРЭ. Как известно, радужка при этом воспалена, истончена, сосуды избыточно кровенаполнены, задний пигментный листок слабо прикреплен к строме. Другими словами, радужка «хрупка» и легко перфорируема. При этом очень важно выбрать наименее ранимый участок стромы и бескровно перфорировать ее буквально одним лазерным импульсом.
Коррекция лазерной иридэктомии
Коррекцию лазерной иридэктомии выполняют при неудавшейся попытке сформировать полноценную колобому в силу различных особенностей радужной оболочки: цвет, толщина, плотность стромы. Понятие «плотность стромы» в данном случае означает ее «невосприимчивость» к лазерному излучению. Иногда в просвете колобомы остаются «лазеропрочные» стромальные трабекулы.
При нанесении коагулятов по периметру колобомы образуется щелевидная колобома. Коагуляты могут быть единичными (по одному справа и слева), либо их может быть несколько в виде цепочки.
Иногда даже через несколько лет регенерирует задний пигментный листок и полностью закрывает область колобомы. Такой феномен наблюдается на темных радужках (рис. 8). Перфорация одним импульсом излучения лазерного офтальмокоагулятора легко решает эту проблему.
1.6. Осложнения лазерной иридэктомии
1. Повышение ВГД по типу острого приступа глаукомы. Регистрируется сразу после лазерного облучения радужной оболочки. Частота – 1,5%. Профилактика: лазерную иридэктомию следует выполнять при нормальных значениях ВГД на фоне перорального приема диакарба и индометацина.
2. Задние синехии наблюдаются после воздействия излучения коагулирующих типов лазеров. Частота – 18%. Формируются через несколько месяцев после лазерной ИРЭ. Причина – субклинический иридоциклит. Профилактика и лечение: стероиды
в каплях, ингибиторы синтеза простагландинов в течение двух недель после облучения, при подозрении на формирование синехий – умеренное расширение зрачка. В связи с этим рекомендуется проводить осмотры больных в послеоперационном периоде не реже 1 раза в неделю в течение первых двух месяцев.
3. Точечный ожог эпителия роговицы по ходу лазерного луча. Частота – 2,7%. Причины: превышение допустимого уровня мощности лазерного излучения в данном конкретном случае; наличие минимального отделяемого на роговице. Профилактика: тщательный выбор адекватного рабочего режима лазера. Лечение ожога не требуется.
4. Точечный ожог эндотелия роговицы по ходу лазерного луча. Частота – 3,1%. Причина: превышение необходимого уровня мощности, мелкая передняя камера. Профилактика: тщательный подбор энергетических параметров лазерного излучения, выполнение процедуры в наиболее глубокой части передней камеры; для устранения относительного зрачкового блока расположение колобомы на крайней периферии радужки не обязательно.
В редких случаях может наблюдаться иридоциклит, традиционное лечение приводит к выздоровлению в течение 3-5 дней.
Вышеперечисленные меры профилактики позволяют избежать осложнений, либо уменьшить тяжесть их клинических проявлений.
Многолетние наблюдения показали, что лазерная ИРЭ – одно из важных достижений лазерной медицины. Процедура является альтернативой хирургической ИРЭ, превосходящей ее по травматичности и лечебному эффекту.
Продолжение следует
Страницы: 1 2