Вскрывались парацентезы 1,2 мм на 3 и 9 часах и основной разрез 2,0-2,4 мм на 11 часах. В переднюю камеру вводится вискодисперсивный вискоэластик, на этом этапе видно как отделяется передняя капсула хрусталика от остальной капсульной сумки, что говорит об отсутствии соединительных мостиков. В большинстве случаев передняя капсула не требует удаления пинцетом и может быть аспирирована вместе с поверхностными кортикальными массами ультразвуковым наконечником факорукоятки. Благодаря «пневмодиссекции», которая возникает в процессе факофрагментации фемтолазером, гидродиссекция не проводилась. В 67% случаев получена полная фрагментация ядра после фемто-этапа, в 30% — частичная, что требует разделения фрагментов чопером, и в 3% — получена поверхностная фрагментация, при наличии бурых ядер высокой плотности. Фемтоэтап позволял заметно уменьшить мощность ультразвука и уменьшить время его включения (см. таблицу). Эффективное время ультразвука (рис. 9) также заметно сокращалось при всех степенях плотности ядра хрусталика.
Из зарегистрированных осложнений мы отметили:
1. Трудности в установке интерфейса при узкой глазной щели. В двух случаях была проведена кантотомия.
2. Потеря вакуума во время проведения фемтоэтапа. Такое осложнение возможно при беспокойном поведении пациента. При этом работа лазера прекращается. В одном случае из 1000 проведенных нами процедур конъюнктива блокировала интерфейс, и работа лазера — проведение капсулорексиса — продолжалась. У пациента на следующий день был зафиксирован след работы лазера по краю зрачка (рис. 10).
Капсулорексис в этом случае был завершен мануально в общей операционной. Был также отмечен случай децентрации паттерна факофрагментации (рис. 11). Причиной этого осложнения также явилось ложное детектирование вакуума аппаратом при его отсутствии из-за повышенной растяжимости конъюнктивы, которая блокировала пневматическое отверстие вакуумного кольца. Оба случая зафиксированы у одного и того же пациента на разных глазах. Каких-либо последствий, отразившихся на результатах операций, эти случаи не вызвали.
3. Мостики или неполный капсулорексис мы отметили при перезрелых катарактах во время фемтоэтапа в 5 случаях (0,4%).
Надрыв передней капсулы наконечником факоэмульсификатора — 6 (0,6%) во время интраокулярной работы хирурга. Причем надрыв был отмечен только в случаях, когда из-за величины зрачка фемторексис был произведен менее 4 мм.
4. Синдром интракапсульной блокады. Интралентикулярные потоки жидкости — новое осознание хирургии фемтокатаракты. Интрахрусталиковые пузырьки газа увеличивают внутрикапсульное давление, отклоняют и замедляют привычные жидкостные потоки, в результате может повыситься интракапсульное давление и возникнуть блок, который может привести к разрыву капсульной сумки. Наша тактика — фрагментация ядра с выпусканием пузырьков газа до проведения гидродиссекции или ее исключение.
5. Разрыв задней капсулы во время удаления фрагментов или вымывания хрусталиковых масс — 2 (0,2%).
6. Отслойка сосудистой оболочки (ОСО) при комбинированном вмешательстве, антиглаукоматозной операции с факоэмульсификацией — 13 (1,3%).
Иридоциклит — 15 (1,5%).
Эндофтальмит — 0%.
Дислокация ядра или фрагментов — 0%.
7. Субконъюнктивальные геморрагии возникли в 25% случаев, после проведения первых 100 случаев мы снизили вакуум, что привело к снижению частоты геморрагий. Появление их мы также связываем с частым применением антикоагулянтов. Субконъюнктивальные геморрагии исчезают на 3-4 сутки после операции.
8. Миоз. После фемтолазерного этапа характерным осложнением является возникновение миоза.
Причем если мидриаз был более 8 мм, такое явление не возникало. В начале освоения методики миоз возникал у каждого третьего пациента. Однако после назначения мидриатиков (бета-холиноблокаторов) за сутки до операции возникновение миоза снизилось до 12% случаев, причем зрачок оставался не менее 4 мм, что позволяло провести факоэмульсификацию без наложения устройств для расширения зрачка. Такая тактика рекомендуется и в литературе (Bally, 2012; Nagy, 2013).
Повреждения эндотелия лазером даже при узкой передней камере не было отмечено, что мы связываем с воздействием лазера через полужидкий вогнутый интерфейс, который не меняет форму роговицы. В программе лазера Victus заложены критические параметры передней камеры, при которых лазер отказывается проводить капсулотомию или фрагментацию ядра. Кроме того, хирург постоянно видит работу лазера на ОКТ и может в экстренных случаях остановить работу лазера. В других системах, которые во время работы уплощают роговицу, такое повреждение в принципе возможно.
Имплантация «Glistening-Free» ИОЛ
Glistening — это следствие образования микровакуолей, заполненных жидкостью в оптической части полимерных ИОЛ в результате длительного нахождения линзы в водной среде глаза. Вакуоли создают рефракционную неоднородность в материале линзы. Это ухудшает прозрачность ИОЛ и в некоторых случаях снижает у пациентов контрастное, цветовое зрение и может даже снижать остроту зрения (Christiansen, 2001; Colin et al., 2009).
Glistening встречается в ИОЛ всех типов, но в первую очередь они ассоциируются с линзами из гидрофобного акрила (рис. 12).
Чем обеспечивается уникальность гидрофобного материала и гарантированное отсутствие эффекта glistening’а у интраокулярных ИОЛ En-Vista (Valeant, США)(рис. 13):
• «Glistening-Free» ИОЛ предварительно гидратирована до оптимального содержания воды и упакована в емкость с физраствором (0,9% р-р NaCl) для предотвращения формирования микровакуолей;
• полимер материала «Gliste-ning-Free» ИОЛ проходит процедуру кросслинкинга — алифатический и ароматический кополимер акрила.
Первые результаты нашего исследования показали, что имплантация гидрофобной ИОЛ En-Vista в ходе факоэмульсификации возрастной катаракты с фемтолазерным сопровождением обеспечивает:
– достижение высокой остроты зрения (0,8 и выше — 85%);
– высокую точность достижения рефракции цели (±0,75 D — 92%);.
– отсутствие эффекта glistening‘а в течение 12-20 месяцев наблюдения;
– низкую частоту развития вторичной катаракты и фиброза задней капсулы (2 случая из 248 имплантаций).
Заключение
Фемтолазерное сопровождение факоэмульсификации — это новый этап в хирургии катаракты. Безусловно, он требует дальнейшего изучения и совершенствования. Однако уже сегодня можно говорить о безопасности его использования для пациентов. Благодаря фемтолазерному сопровождению удается существенно облегчить наиболее сложные и ответственные этапы операции и достичь более высоких рефракционных результатов факоэмульсификации.
Имплантация гидрофобной ИОЛ En-Vista в ходе факоэмульсификации возрастной катаракты с фемтолазерным сопровождением обеспечивает высокую остроту зрения и стабильность результатов за счет отсутствия эффекта glistening’а.
Страницы: 1 2
