Отмечено, что при введении красителя в препапиллярное пространство, контрастное вещество заполняет оптико-цилиарный канал, а затем по соединительному канальцу распространяется в премакулярную сумку и лентико-макулярный канал. При ретроградном канюлировании премакулярной сумки краситель сначала заполняет лентико-макулярный канал, затем через соединительный каналец проникает в препапиллярное пространство и значительно позднее, при дополнительном введении красителя, в оптико-цилиарный канал.
Возможно, существует некий клапан или механизм, затрудняющий ретроградное заполнение оптико-цилиарного канала из премакулярной сумки. Не исключено, что это обеспечивает однонаправленное движение жидкости, и нарушение этого механизма может способствовать возникновению глаукомы [19].
Наличие в стекловидном теле постоянного тока жидкости также подтверждено результатами радиографических исследований: установлено передвижение индифферентных красок или радионуклидных изотопов, введенных экстраокулярно, в витреальных массах. Продуцируемая цилиарным телом жидкость поступает в основание стекловидного тела, откуда движется по путям оттока кпереди — в переднюю камеру и кзади — в периваскулярные пространства зрительного нерва. В первом случае жидкость смешивается с камерной влагой и отводится вместе с нею, во втором — из заднего отдела стекловидного тела, граничащего с оптической частью сетчатки, жидкость оттекает по периваскулярным пространствам сосудов сетчатки. Знание особенностей циркуляции внутриглазной жидкости позволяет представить характер распределения лекарственных веществ в полости глаза [1].
Изучение стекловидного тела в норме и патологии при помощи современных щелевых ламп, позволяющих наблюдать его на всю глубину, значительно расширяет прежние представления о нем. Сплошь и рядом стекловидное тело, прозрачное при наблюдении при помощи офтальмоскопа, биомикроскопически оказывается значительно измененным. Характер этих изменений, как и более грубых поражений, видимых уже с офтальмоскопом, весьма разнообразен. Каждая форма патологического состояния стекловидного тела представлена довольно четко выраженными клиническими и биомикроморфологическими признаками, более или менее типичной динамикой, иногда связана с определенными общими заболеваниями глаза.
При современном состоянии учения о витреальной патологии уже не может удовлетворить термин «помутнение стекловидного тела». Ограничиваться в определении изменений стекловидного тела только этим термином сейчас равносильно сведению богатейшей патологии роговицы, радужки или хрусталика к обозначениям «кератит», «ирит», «катаракта» без отражения в диагнозе морфологических, этиологических и других особенностей каждого случая, т.е. без обозначения формы поражения.
В силу своеобразия строения, физиологии и функций стекловидного тела его изменения, как правило, обнаруживаются в глазах с более или менее ясными признаками воспалительного или дистрофического процесса.
Пока еще далеко не всегда можно ответить на вопрос: вторичны ли витреальные поражения при таких процессах или возникают параллельно патологическим изменениям оболочек от действия одной общей причины. В то же время далеко не редки и такие случаи, когда при выраженной патологии стекловидного тела не удается обнаружить каких-либо признаков страдания окружающих его частей глаза.
Клинических форм витреальных изменений достаточно много, однако можно выделить общие симптомы поражений стекловидного тела. К ним можно отнести его разжижение и нарушения прозрачности, поскольку эти явления наблюдаются почти при всех формах витреальной патологии.
Разжижение. В начале болезни разжижение, как правило, наступает в центральном отделе, преимущественно в слоях, прилегающих к tractus hyaloideus. Здесь могут образовываться полости, занятые жидкой частью стекловидного тела. Постепенно расширяясь и сливаясь, они захватывают все большее пространство, распространяясь и на периферические отделы.
Клинически основным диагностическим признаком разжижения стекловидного тела является повышенная подвижность имеющихся в нем помутнений или волокон его остова. Достаточная интенсивность помутнений позволяет установить разжижение уже при исследовании в проходящем свете или офтальмоскопически.
Как бы то ни было, разжижение стекловидного тела всегда свидетельствует о патологии и вызывает необходимость выяснения его причин. В ряде случаев это может способствовать своевременной диагностике развивающегося заболевания глаза. Определение консистенции стекловидного тела практически важно при проведении многих внутриглазных операций, так как своевременно принятыми мерами можно предотвратить или уменьшить выпадение разжиженного стекловидной тела. Процесс разжижения стекловидного тела необратим [3].
Помутнение. Вовлечение в патологический процесс стекловидной тела почти всегда сопровождается более или менее выраженными нарушениями его прозрачности. Возникающие при этом помутнения имеют особенности, обусловленные как свойствами стекловидного тела, так и характером тех заболеваний глаза, вследствие которых оно изменяется. Форма, величина, количество, интенсивность, подвижность и расположение помутнений весьма разнообразны, как и вызывающие их причины.
Помутнения могут быть врожденными и приобретенными. Последние, в свою очередь, носят экзогенный или эндогенный характер.
На современном этапе развития офтальмологии и микрохирургии становится понятно, насколько важную роль играет стекловидное тело в формировании патологических изменений глазного яблока, приводящим зачастую к слепоте и потере глаза как органа.
На сегодняшний день единственным качественным методом лечения осложненной патологии стекловидного тела является витрэктомия.
Удаление стекловидного тела требует глубокого понимания анатомии структур глаза и должно основываться на систематическом подходе. Стекловидное тело стоит рассматривать с точки зрения дискретных поверхностей, которые удаляются в определенном порядке. Целью витрэктомии не должно быть удаление части стекловидного тела для визуализации заднего полюса или только ядерная витрэктомия, вмешательство должно быть направлено на устранение лежащего в основе витреальной патологии процесса. Если витрэктомия выполняется с использованием витреотома с режущим ножом и контролируемой аспирацией, хирург в состоянии удалить большую часть стекловидного тела без перемещения витреотома из центра витреальной полости. Это возможно из-за высокой скорости аспирации и потому, что нож подтягивает стекловидное тело к витреотому; однако подобные тракции в настоящее время признаны опасными.
Из-за подобного индуцирующего тракции перемещения стекловидного тела к центру возникла ошибочная концепция «центральной витрэктомии». На самом деле множество пациентов с существенной витреоретинальной патологией, которым необходимо выполнить витрэктомию, даже не имеют «центрального» стекловидного тела. В случае недавней травмы, в редких случаях свежих отслоек сетчатки и при наличии макулярных разрывов стекловидное тело может быть относительно нормальным, однако пациенту требуется центральная витрэктомия.
Более острые витреотомы, высокая скорость их резов, регуляторы, обеспечивающие быструю аспирацию, и пропорциональный ее контроль способствуют удалению стекловидного тела без его перемещения из первоначального положения.
При выполнении витрэктомии, по нашему опыту, переднее основание стекловидного тела должно быть удалено первым и в обязательном порядке, начиная от центра к периферии. Все фиксации к задней капсуле хрусталика, разрывам в переднем сегменте или радужке должны быть удалены до продолжения вмешательства по направлению кзади.
Установка инфузионной канюли через плоскую часть цилиарного тела позволяет хирургу менять местами инструменты для витрэктомии и эндоосветитель, что обеспечивает доступ ко всей задней кривизне хрусталика. Удаление переднего основания стекловидного тела в факичных глазах требует прямой визуализации с помощью микроскопа и дополнительного коаксиального эндоосвещения без использования контактных роговичных линз или широкоугольной системы, чтобы избежать повреждения хрусталика.
После удаления переднего основания стекловидного тела и центральной его части, второй задачей, как правило, является удаление заднего основания стекловидного тела. Перед выполнением вмешательства необходимо получить информацию о наличии задней отслойки стекловидного тела методами офтальмоскопии или ультразвуковой диагностики. При необходимости выполнения витрэктомии через плоскую часть цилиарного тела в глазу, где, как правило, имеется полный витреоретинальный контакт, частичная задняя отслойка стекловидного тела с конической конфигурацией стекловидного тела или полная задняя отслойка стекловидного тела с фронтальной плоской конфигурацией, вход в заднее основание стекловидного тела должен быть выполнен с назальной стороны.
Все части заднего основания стекловидного тела, не контактирующие с сетчаткой, как шварты, так и конические поверхности, должны быть удалены, чтобы освободить сетчатку от тракций. Тем не менее остатки стекловидного тела, которые являются передним краем усеченного конуса, так называемая «юбка», должны удаляться по-другому. Тракции за «юбку» могут привести к разрыву сетчатки, кроме того, их необходимо удалить в достаточном объеме, чтобы обеспечить оптимальную визуализацию глазного дна во время операции и для предотвращения загораживания ею какой-то части поля зрения при вертикальном положении тела.
В заключение считаем необходимым отметить, что стекловидному телу незаслуженно уделяется мало внимания в литературе. Его строение и протекающие в нем процессы играют огромную роль в нормальном функционировании глазного яблока. Вот почему важно понимание патологических изменений, происходящих в нем.
Витреоретинальные хирургические вмешательства успешно применяются для лечения широкого спектра заболеваний стекловидного тела и сетчатки. Многие пациенты, нуждающиеся в выполнении хирургических вмешательств в витреальной полости, имеют значительные социально-экономические проблемы, являющиеся результатом слепоты и/или системных соматических заболеваний.
Литература
- Копаева В.Г. Глазные болезни: Учебник. – М.: Медицина, 2002. – 560 с.
- Махачева З.А. Анатомия стекловидного тела: Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования врачей. – М.: Типография «Руспринт», 2006. – 16 с.
- Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. – М.: Медицина, 1967. – 200 с.
- Busacca A. Biomikroskopie und Histopathologie des Auges. Bd. 1 // Allgemeines von Archimede Busacca und Paul Vonwiller von Schweizer Druck – u. Verl. -Haus, 1957. – 150 pp.
- Busacca, A., Goldmann, H. & Schiff-Wertheimer S. Biomiscroscopie du corps vitré et du fond de l’oeil. – Paris: Masson, 1957. – 10 pp.
- Gartner S. Malignant melanoma of the choroid in von Recklinghausen’s disease // Am. J. Ophthalmol. – 1940. – Vol. 23. – P. 73-78.
- Goldmann H. Biomikroskopie des glaskörpers // Ophthalmologica. – 1954. – Vol. 127. – P. 335-338.
- Goldmann H. Senescenz des Glaskörpers // Ophthalmologica. – 1962. – Vol. 143. – P. 253-279.
- Grignolo A. Fibrous components of vitreous body // AMA Arch. Ophthalmol. – 1952. – Vol. 47. – P. 760-769.
- Koeppe L. Die mikroskopie des lebenden augen-hintergrundes mit starken vergrosserungen im fokalen lichte der Gullstrandschen Nemstspaltlampe // Albrecht v. Graefes Arch. Ophthalmol. – 1918. – Vol. 95. – P. 282-306.
- Koeppe, L. Die Mikroskopie des lebenden Auges II. Die Mikroskopie der lebenden hinteren Augenhälfte im natürlichen Lichte. – Berlin: Springer, 1922. – 50 pp.
- Nordenson E. Die Netzhautablösung. Unter-suchungen iiber deren pathologische Anatomie und Patho-genese. – Wiesbaden: Bergmann Verlag, 1887. – 30 pp.
- Rossi A. Structure of the vitreous body. Observations by means of the phase-contrast microscope // Br. J. Ophthalmol. – 1953. – Vol. 37. – P. 343.
- Rao S., Kulkarni M., Cooper S. and Radhak-rishnan M. Analysis of proteins of bovin lens, vitreous and aqueous by electrophoresis and by Oudin’s gel diffusion technique // Br. J. Ophthalmol. – 1955. – Vol. 39. – P. 163-169.
- Redslob E. Le corps vitre. – Paris: Masson et Cie, 1932. – 174 pp.
- Schepens C. Fundus changes caused by alterations of the vitreous body // Am. J. Ophthalmol. – 1955. – Vol. 39. – P. 631-633.
- Schimek R., Steffensen P. Vitreous hemorrhage absorption; experimental study on rabbit eyes of the effects of intravitreal hyaluronidase and streptokinase-streptodornase and on the influence of ACTH and cortisone // Am. J. Ophthalmol. – 1955. – Vol. 39. – P. 677-683.
- Teng C., Chi H. Vitreous changes and the mecha-nism of retinal detachment // Am. J. Ophthalmol. – 1957. – Vol. 44. – P. 335-386.
- Worst J., Los L. Cisternal Anatomy of the Vitreous. – Amsterdam: Kugler Publications, 1995. – 150 pp.
Страницы: 1 2