И.Б. Алексеев1, А.И. Самойленко2, В.Е. Белкин2
1 Кафедра офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России;
2 Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ
В патологии глазного яблока наряду с поражениями оболочек, хрусталика и зрительного нерва немаловажное значение имеют изменения стекловидного тела. Нарушения прозрачности, тонуса, а иногда и его объема нередко ведут к снижению функций, слепоте и даже к атрофии глазного яблока. От состояния стекловидного тела во многих случаях зависит исход травм, воспалительных и дистрофических процессов, а также результат оперативного вмешательства. Однако в практике офтальмологов, что удивительно, стекловидному телу уделяется гораздо меньше внимания, чем любой другой части глаза. В учебниках и руководствах описанию стекловидного тела и его патологии, как правило, отводится лишь несколько страниц. Такое положение до недавнего времени не было случайным. Оно было обусловлено бедностью проявлений патологии стекловидного тела, выявляемых обычными клиническими методами исследования, «вторичным» характером поражений, отсутствием достаточно эффективных способов лечения обнаруживаемых изменений. В учении о стекловидном теле гораздо больше пробелов, чем в любом другом разделе офтальмологии.
Стекловидным телом называют прозрачную, бесцветную, студнеобразную массу, заполняющую полость глазного яблока, ограниченную спереди хрусталиком, зонулярной связкой и цилиарными отростками, а на всем остальном протяжении — сетчатой оболочкой. Стекловидное тело является самым обширным образованием глаза, составляющим 55% его внутреннего содержимого. Объем его у взрослого человека равен 3,5-4 мл, вес — около 4 г.
Анатомически в стекловидном теле различают три составные части: собственно, стекловидное тело, пограничную мембрану и клокетов канал.
В собственно стекловидном теле одни авторы выделяют корковый и ядерный отделы (Иванов, 1865), другие различают три отдела: прилегающий к хрусталику — pars retrolentalis, к цилиарному телу — pars ciliaris и к заднему полюсу глаза — pars posterior (Schreck, 1958). Старков указывает на клиническую целесообразность условно дифференцировать стекловидное тело, выделяя передний отдел, объединяющий ретролентальную и цилиарную зону и пространственно составляющий переднюю треть витреальной массы, центральный отдел, представляющий ее среднюю треть, и задний отдел, прилегающий к заднему отрезку глазного дна. Такое разделение, в частности, удобно для локализации витреальных изменений, выявляемых при биомикроскопии [3].
На отдельных участках стекловидное тело довольно плотно связано с ограничивающими его тканями глаза. Наиболее прочно оно фиксировано впереди зубчатой линии у плоской части цилиарного тела и задних волокон зонулярной связки. Этот участок в форме пояса шириной в 2-2,5 мм Sallmann назвал основанием стекловидного тела — basis corporis vitrei [13]. Некоторые авторы (Schepens, Busacca), исходя из частого выявления сращений на более широком пространстве, склонны считать, что граница витреального основания простирается до ora serrata [4, 5, 16]. Rao понимает под базисом стекловидного тела все его сращения с сетчаткой, особенно в области витреоретинальных сосудистых анастомозов [14]. Teng, Chi и Gartner нашли циркулярное лентовидное соединение стекловидного тела с сетчаткой в 3 мм кзади от ora serrata и также относят его к витреальному основанию. По описанию авторов, линия фиксации имеет вид нежной серовато-белой полосы, прилегающей к поверхности сетчатки и отличающейся аркадоформными контурами. Авторы предостерегают от принятия этой линии за дистрофические изменения сетчатки [6, 18].
Входящие спереди в стекловидное тело задние зонулярные волокна усиливают его прикрепление к цилиарному телу и хрусталику, образуя своеобразную циркулярную связку — lig. hyaloideum capsulare. Место прикрепления этой связки к хрусталику обозначается как кольцо Вигера. Goldmann объединяет lighyaloideum capsulare и кольцо Вигера в одно общее образование, называя его lig. hyaloideum capsulare Вигера, и считает, что оно представляет собой кругообразное прикрепление к хрусталику передней пограничной мембраны стекловидного тела [7, 8]. Внутри кольца Вигера между хрусталиком и стекловидным телом имеется капиллярная щель — позадихрусталиковое пространство [4, 10, 11].
Второе наиболее прочное место прикрепления стекловидного тела к стенке глаза находится у диска зрительного нерва по границе area Martegiani. Под этим названием понимают описанное Martegiani в 1814 г. воронкообразное углубление в стекловидном теле, расположенное перед диском зрительного нерва и, как выяснилось позже, представляющее начало клокетова канала. Оно выглядит как кольцо, диаметр которого равен диаметру диска зрительного нерва.
В отношении фиксации стекловидного тела к сетчатке на остальном протяжении между ora serrata и диском зрительного нерва мнения исследователей противоречивы.
Многие считают, что здесь стекловидное тело лишь тесно прилегает к сетчатке. В противовес этому Redslob находит, что оно всюду соединено с сетчаткой тонкими волоконцами [15]. Nordenson и Хрущов также описывают прикрепления стекловидного тела к внутренней поверхности сетчатки на всем ее протяжении [12]. Schreck пишет о спайках в области желтого пятна, экватора и в других местах около сосудов; об экваториальных сращениях сообщает Grignolo [9]. Hagedorn и Sieger, Teng и Chi обращают внимание на частые гистологические находки в здоровых глазах значительного количества небольших ограниченных сращений стекловидного тела с сетчаткой в различных местах. Назвав эти сращения «розетками», авторы считают их врожденными и придают им определенное значение в патогенезе отслоек сетчатки.
Имея гелеподобную консистенцию, стекловидное тело точно повторяет форму заполняемой им полости глаза. На передней поверхности стекловидного тела находится углубление — чашеобразная ямка (fossa patellaris), образующаяся за счет вдавления заднего отдела хрусталика. Вынутое из глаза стекловидное тело почти не расплывается, что свидетельствует о наличии в нем остова.
Консистенция стекловидного тела в различных отделах глаза человека не одинакова: в свежеэнуклеированных глазах оно представляется в середине более жидким, чем по периферии. При надрезе стекловидного тела только что энуклеированного глаза истекает каплями небольшое количество жидкости. Однако очень рано начинаются посмертные изменения, в результате которых все или почти все стекловидное тело быстро становится жидким. Это посмертное разжижение представляет серьезное затруднение для изучения витреальной структуры [3].
При макроскопическом осмотре стекловидное тело представляется гомогенным.
Абсолютная прозрачность стекловидного тела обусловила разноречивость сведений о его строении и даже ставится под сомнение наличие в стекловидном теле вообще какой-либо структуры.
Тем не менее некоторые довольно простые приемы, как например, препарирование замороженного стекловидного тела, позволяют уже макроскопически определить его архитектонику, выявить оболочку, а также заключенный в нем клокетов канал. Эта методика легла в основу всех исследований макроскопической витреальной структуры.
Ключевым моментом в изучении структуры стекловидного тела стали труды Worst. Вводя в изолированное стекловидное тело человека красители, Worst (1977) обнаружил и впервые описал мешкообразные полости и назвал их «цистерны». В зависимости от локализации он выделил circulus cisternalis retrociliaris (кольцо ретроцилиарных цистерн), circulus cisternalis equatorialis (кольцо экваториальных цистерн), circulus cisternalis petaliformis (кольцо петалиформных или, в переводе с английского, лепестковых цистерн).
Bursa premacularis (премакулярная сумка) была впервые описана Worst в 1975 г. как мешкообразная полость грушевидной формы, находящаяся в непосредственной близости к желтому пятну сетчатки.
Cisterna preoptica (преоптическая цистерна) — это небольшая полость, находящаяся в непосредственной близости к диску зрительного нерва и соответствующая spatium prepapillare Martegiani (препапиллярное пространство Мартежиани, 1814).
Ретроцилиарные цистерны представляют собой полости цилиндрической формы, сообщающиеся между собой и формирующие кольцо в проекции цилиарного тела. При введении в них красителя цистерны постепенно заполняются в виде круга со стыкующимися концами.
По периферии кольцо ретроцилиарных цистерн соединяется с плотным веществом, составляющим формообразующий каркас стекловидного тела.
Ретроцилиарные цистерны располагаются в виде кольца на передней, несколько вогнутой поверхности этого плотного каркаса, экваториальные и петалиформные цистерны находятся в его толще, ориентируясь вокруг центрального конуса стекловидного тела, образованного каналами.
Препарируя стекловидное тело, можно достичь заднего полюса, представленного наиболее важными как в анатомическом, так и в функциональном отношении образованиями: премакулярной сумкой и преоптической цистерной. С внешней стороны эти образования окружены плотным кольцом кортикального кожуха, покрытого снаружи гиалоидной мембраной.
Премакулярная сумка представляет собой замкнутую чашеобразную полость. В этой зоне кора стекловидного тела крайне истончена и практически отсутствует в области, соответствующей центральной ямке. Этим объясняется чрезвычайная ранимость префовеальных отделов стекловидного тела, при повреждении которых выпадают его внутренние структуры [19].
З.А. Махачевой установлено, что переднюю стенку премакулярной сумки образует интравитреальная мембрана с многочисленными отверстиями, придающими ей вид «сита» — решетчатая мембрана (membrana cribrosa Makhacheva). Задняя стенка образована тонкой пограничной мембраной, которая внутри покрыта губчатым слоем (stratum spongiosum Makhacheva), за исключением участка, соответствующего фовеальной зоне сетчатки. Губчатое вещество легко удаляется с поверхности задней стенки премакулярной сумки при трансвитреальном подходе [2].
Задняя стенка премакулярной сумки связана с подлежащей внутренней пограничной пластиной сетчатки посредством круговой связки, названной Worst, по аналогии с гиалоидо-капсулярной связкой, гиалоидо-макулярной. Также по аналогии с ретролентальным пространством, между задней стенкой премакулярной сумки и внутренней пограничной пластиной сетчатки имеется щелевидное суббурсальное пространство, заполненное прозрачной жидкостью.
Премакулярная сумка и препапиллярное пространство связаны с передними отделами стекловидного тела посредством каналов.
На основании своих исследований Worst пришел к выводу, что центральный, так называемый клокетов канал, связывает ретролентальное пространство непосредственно с премакулярной сумкой, а не с препапиллярной областью, как это принято считать (Düke-Elder, 1961).
Краситель, находящийся в центральном канале и премакулярной сумке, проникает в препапиллярное пространство по соединительному канальцу (canaliculus communicans Makhacheva), связывающему две системы каналов стекловидного тела.
Наряду с центральным каналом, который правильнее называть лентико-макулярным, в стекловидном теле имеется канал, связывающий препапиллярное пространство с ретроцилиарными цистернами, предположительно, верхненосового сегмента. Этот канал назван З.А. Махачевой оптико-цилиарным (canalis optico-ciliaris Makhacheva).
Лентико-макулярный канал сообщается с цистернами, окружающими его со всех сторон, и подобен стволу дерева с густой кроной. Анастомозы оптико-цилиарного канала не столь обширны и ограничиваются небольшой зоной в окружности его устья в области ретроцилиарных цистерн.
Каналы, по всей вероятности, выполняют обменно-транспортную функцию, регулируя направленное движение жидкостных потоков в стекловидном теле и поддерживая метаболический и гидродинамический баланс между передним и задним отделами глаза.
Существование канала, связывающего ретроцилиарные цистерны с препапиллярным пространством, дает возможность переосмыслить механизм возникновения глаукомы.
Прямая связь между ретролентальной областью и премакулярной сумкой объясняет возникновение осложненных катаракт при инволюционных и воспалительных поражениях желтого пятна, а также осложнений со стороны заднего отрезка глаза после удаления хрусталика и антиглаукоматозных операций.
На внутренних стенках центрального канала и на передней поверхности ретроцилиарных цистерн Worst удалось выявить тонкие канальцеподобные структуры, возможно, принимающие участие в циркуляции витреальных жидкостей. Для окончательного заключения об этих анатомических образованиях необходимы дальнейшие исследования с использованием сканирующей и трансмиссионной электронной микроскопии.
Каналы связаны между собой посредством соединительного канальца, которые удавалось четко прослеживать при ретроградном канюлировании препапиллярного пространства и премакулярной сумки.
Страницы: 1 2