Дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия (ДАЛС) — операция нового типа в лечении первичной глаукомы. Техника «step by step» с применением одноразового набора оригинальных инструментов — залог точности, безопасности и предсказуемого результата

Д.В. Лапочкин¹, А.В. Лапочкин¹, В.И. Лапочкин²

¹Филиал № 1 «Офтальмологическая клиника» ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина ДЗМ;
²НКОЦ «ЛЕГЕ АРТИС», г. Москва

Хирургическое лечение глаукомы является одной из самых основных неразрешенных проблем в офтальмологии, потому что до сих пор не существует операции или технологии, позволяющей получить прогнозируемый и долгосрочный результат в подавляющем большинстве случаев.

Доказательством этого является тот факт, что по сегодняшний день «золотым стандартом» среди антиглаукомных операций остается синустрабекулэктомия, предложенная доктором J. Cairns еще в 1968 году. Это единственная операция, которая позволяет добиваться максимального и стойкого гипотензивного эффекта.

Интересен факт, что почти за 50 лет ее существования, ученые и хирурги внедрили в практику огромное количество новых антиглаукомных операций, инструментов, дренажей, шунтов.

Каждому хирургу известен ряд этих достижений, перечислим их:

• Иридоциклоретракция (Краснов М.М., 1980);
• Глубокая склерэктомия (Федоров С.Н., Иоффе Д.И., Ронкина Т.И., 1982.);
• Глубокая склерэктомия с активацией увеосклерального оттока (Федоров С.Н. и соавторы, патент RU 2121325, 1998);

• Фильтрующая иридоциклоретракция (Нестеров А.П., Колесникова Л.Н., 1984);
• Субсклеральная трабекулотомия (Егоров Е.А., Бабушкин А.Э., 1988).

Однако они так и не смогли заменить или значимо потеснить классическую СТЭК.

Более 18 лет назад д.м.н. В.И. Лапочкиным, работавшим под руководством академика А.П. Нестерова, была разработана антиглаукомная операция проникающего типа, которая заставляет опытных глаукомных хирургов согласиться с наличием принципиально нового подхода к данной проблеме.

В клинической практике Офтальмологической клинической больницы данная операция была внедрена в 2013 году и на протяжении 3 лет выполняется группой хирургов. С целью повышения эффективности гипотензивного механизма операции были модернизированы некоторые аспекты ее выполнения. В настоящий момент она приобрела свой законченный вид. В 2016 году была сформулирована и оформлена заявка на изобретение данной технологии под названием «дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия — ДАЛС» (заявка на патент РФ № 2016106535).

Почему же мы говорим о совершенно новом подходе к проникающей хирургии глаукомы?

Остановимся на следующих 5 принципиальных позициях.

1. Впервые антиглаукомная операция имеет четкий поэтапный план выполнения вмешательства. Ее алгоритм стандартизирован и не предполагает отступления от схемы операции, т.е. мы говорим о введении техники «step by step».
2. Впервые ДАЛС, как антиглаукомная операция, позволяет активировать 2 из 2 возможных путей оттока внутриглазной жидкости — субконъюнктивальный и увеосклеральный — без применения искусственных дренажей, шунтов и клапанов.
3. Отдельно необходимо подчеркнуть создание аутоклапанной регуляции ВГД. Склеральный лоскут не только выполняет роль «живого» аутодренажа (склеральный лоскут продолжает получать питание из лимбальный сети сосудов) в супрацилиарное пространство, но и дозированно осуществляет перераспределение камерной влаги в фильтрационную подушку.
4. Впервые среди проникающих антиглаукомных операций происходит отказ от какой-либо шовной фиксации на склеральную капсулу, что позволяет избежать ятрогенного послеоперационного астигматизма.
5. Впервые для операции ДАЛС разработан набор оригинальных одноразовых инструментов, которые выводят хирургию глаукомы на самые современные стандарты точности и безопасности при проведении вмешательства. В прошлое уходит принцип бессистемного подхода к выполнению отдельных этапов антиглаукомной операции у разных хирургов. Мы имеем в виду разные конфигурации склеральных лоскутов, разные размеры трабекулэктомических отверстий и разные способы шовной фиксации склеры.

Впервые данная операция была внедрена в практику как «Способ хирургического лечения глаукомы путем лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства» (патент RU № 2157155, 15.03.2000 г.). Его схема представлена на рис. 1. Техника операции заключается в следующем: выполняют формирование конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, затем выкраивается склеральный лоскут толщиной в ½ склеры в виде полоски 6,52,1 мм основанием к лимбу (рис. 1A).

В дистальной части дна склерального кармана формируется задняя склерэктомия размерами 2,10,8 мм (рис. 1B), под основанием склерального лоскута выполняется лимбэктомическое отверстие размерами 2,11,0 мм (рис. 1B), затем производится иридэктомия. Следующим этапом с помощью окончатого шпателя выкроенный склеральный лоскут заводится в супрацилиарное пространство (рис. 1C), и в глубоких слоях склеры формируется вырез в виде остроугольного треугольника основанием к лимбэктомическому отверстию 1,50,5 мм (рис. 1D). Конъюнктива и тенонова капсула ушиваются непрерывным швом 8/0. Операция обеспечивает активацию 2-х путей оттока камерной влаги: 1-й — в субконьюнктивальное пространство, 2-й — в супрацилиарное пространство. Первоначально она была предложена для повторных вмешательств при рефрактерной ранее оперированной глаукоме.

Операция в течение длительного времени зарекомендовала себя достаточно эффективно, и некоторые ее отдаленные результаты прослежены в сроки от 11 до 17 лет с сохранением стабильного гипотензивного результата без использования дополнительных капель. Однако в целях совершенствования ее эффективности и возможности применения при первичной глаукоме с различной степенью открытия угла передней камеры нами предложена 1,5 года назад новая модификация вмешательства (заявка на патент РФ № 2016106535, рис. 2).

Также для обеспечения технологичности операции и стабильности ее результатов при различном уровне хирургической техники разработан и изготовлен для серийного внедрения набор одноразовых новых и модифицированных инструментов в количестве 9 единиц (заявка на патент РФ № 2016105210).

Техника операции близка к предыдущей ее модификации, однако есть и ряд принципиальных моментов, учитывающих новый трехклапанный механизм ауторегуляции дренирования камерной влаги в послеоперационном периоде, а также максимально щадящее и дозированное воздействие на ткани склеры и трабекулы благодаря оригинальным одноразовым инструментам, обеспечивающим технологичность вмешательства.