Поэтапная схема операции ДАЛС
- Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы выполняется в классическом варианте основанием к лимбу в 6,5-7 мм от него. Гемостаз.
- Дополнительная очистка эписклеры в зоне операции делается оригинальным эписклеральным скребцом в виде «хоккейной» клюшки.
- Затем с помощью Г-образного разметчика аналогичной эписклеральному скребцу формы делается отметка бриллиантовым зеленым или другим красителем в 6,5 мм от лимба. Концевая часть разметчика ставится на лимб, а на его «пятке» снизу имеется 1 мм выступ, который и обрабатывается красителем.
- Следующим этапом производится нанесение 2-х параллельных надрезов на глубину 350 мкм и длиной 6,0-6,5 мм. Расстояние между надрезами — 2,1 мм. Это достигается с помощью оригинального «двузубого» дозированного ножа с выстоянием лезвий на 350 мкм, расположенных в 2,1 мм друг от друга. Далее концы дозированных надрезов соединяются общехирургическим ножом, и склеральная полоска толщиной 350 мкм отсепаровывается к ее основанию у лимба, формируя склеральный клапан из поверхностных и средних слоев склеры (рис. 2A, 1). Высокое качество лоскута и ровная поверхность дна склерального кармана обеспечиваются двумя оригинальными расслаивателями — правым и левым, где рабочая часть инструмента изогнута под углом 60°, и лезвие обращено в горизонтальной плоскости соответственно вправо или влево. Это значительно облегчает процесс отсепаровки лоскута и делает максимально удобной работу у его основания, т.е. в зоне лимба.
- Затем в дистальном отделе дна склерального кармана формируется задняя склер-эктомия размерами 2,10,8 мм (рис. 2В, 2).
- Далее через парацентез в роговице в переднюю камеру в зону проекции основания лоскута вводится небольшое количество рассасываемого вискоэластика (провиск или др., рис. 2В, 4) для поддержания стабильности передней камеры.
- Под основанием склерального лоскута формируется лимбэктомическое отверстие размерами 2,11,0 мм с помощью общехирургического ножа (рис. 2В, 3). Далее производится иридэктомия.
- Следующий этап — проведение в супрацилиарное пространство склерального лоскута (рис. 2С, 5). Он выполняется с помощью оригинального окончатого шпателя, концевая часть которого изогнута кверху на 4-5° для более комфортного и легкого заведения его в супрацилиарное пространство. Боковые ребра нижней поверхности шпателя и нижнее ребро конца инструмента закруглены и отшлифованы с целью наименьшей травматизации сосудистой оболочки и плоской части цилиарного тела.
За все 18 лет применения операции с использованием предыдущей модификации окончатого шпателя, предложенного академиком А.П. Нестеровым для фистулизирующей иридоциклоретракции при закрыто-угольной глаукоме, не наблюдалось ни одного случая травматизации сосудистого тракта или гемофтальма.
- Последним шагом производятся три сквозные насечки дна склерального ложа от трабекулэктомического отверстия к периферии. В центре ложа — насечка длиной 1,25 мм, по краям ложа — 2 насечки по 0,8 мм (рис. 2D, 6).
- Далее накладывается непрерывный шов на конъюнктиву и тенонову капсулу.
Таким образом, за счет интерпозиции аутосклеральных лоскутов формируется 3-клапанный механизм ауторегуляции оттока камерной влаги по двум путям оттока: под коньюнктиву и в супрацилиарное пространство. Один основной клапан — это склеральный лоскут, заправленный в супрацилиарное пространство, два других малых клапана сформированы насечками на дне склерального ложа.
Важным преимуществом данной операции является отсутствие каких-либо искусственных имплантов или дренажей, а также швов на склеральной капсуле глаза, вызывающих ту или иную степень ятрогенного астигматизма.
По нашему мнению, операция ДАЛС может активно использоваться в качестве операции выбора как при ПОУГ, так и при других типах глаукомы за счет уникального гипотензивного механизма.
Показания к ДАЛС:
– первичная открытоугольная глаукома;
– закрытоугольная и смешанная глаукома;
– некупирующийся острый приступ;
– глаукома на глазах с артифакией;
– повторно оперируемая первичная глаукома;
– глаукома на глазах с афакией.
В настоящее время изучается вопрос о возможности применения ДАЛС при некоторых видах вторичной глаукомы в сочетании с цитостатиками.
Применение оригинального, предназначенного для данного вмешательства, набора одноразовых дозированных инструментов делает операцию технологичной и дающей стабильный результат даже на ранних этапах ее освоения.
Клинические примеры
Клинический пример № 1
Больная Ф., 65 лет с диагнозом: ОD — открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОS — незрелая катаракта, открытоугольная 2А глаукома.
Данные до операции:
Острота зрения ОD = 0,4 не корригирует, ОS = 0,7 не корригирует.
ВГД ОD = 30 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель азопт — 1 капля 2 раза в день, ксалатан — 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОS = 15 мм рт.ст. по Гольдману на режиме ксалатан — 1 капля 1 раз в день.
Поля зрения ОD по 8 меридианам — 118 градусов.
Отток ОD по данным тонографии С = 0,09 мм3/мин/мм рт.ст.
Проведена операция по предложенному способу — ДАЛС.
Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
Данные через 11 месяцев после операции:
Острота зрения ОD = 0,4 не корригирует.
Поля зрения ОD по 8 меридианам — 126 градусов.
ВГД ОD = 11 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая.
Отток ОD по данным тонографии С = 0,27 мм3/мин/мм рт.ст.
Клинический пример № 2
Больная А., 69 лет с диагнозом: ОD — открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОS — артифакия, открытоугольная 3А глаукома.
Данные до операции:
Острота зрения ОД = 0,2 сфера +1,0 дптр = 0,3, ОS = 0,4 сфера -1,0 дптр = 0,7.
ВГД ОD = 35 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель азарга — 1 капля 2 раза в день, траватан — 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОS = 17 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель азарга — 1 капля 2 раза в день.
Поля зрения ОD по 8 меридианам — 110 градусов.
Отток ОD по данным тонографии С = 0,08 мм3/мин/мм рт.ст.
Выполнена антиглаукомная операция — дренирующая аутоклапанная лимбосклер-эктомия (ДАЛС) на ОD. Операция и послеоперационный период — без особенностей.
Данные через 14 месяцев после операции:
Острота зрения ОD = 0,2 сфера +1,0 = 0,3-0,4.
Поля зрения ОD по 8 меридианам — 121 градус.
ВГД ОD = 12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая.
Отток ОD по данным тонографии С = 0,3 мм3/мин/мм рт.ст.
Клинический пример №3
Больная М., 53 лет с диагнозом: ОS — открытоугольная 2С глаукома, миопия средней степени. ОD — открытоугольная 1А глаукома, миопия средней степени.
Данные до операции:
Острота зрения ОS = 0,1 сфера -3,75 дптр = 0,8, ОD = 0,2 сфера -3,5 дптр = 1,0.
ВГД ОS = 29 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель арутимол 0,5% — 1 капля 2 раза в день, дорзопт — 1 капля 2 раза в день, ксалатан — 1 капля 1 раз в день.
ВГД ОД = 16 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель арутимол 0,5% — 1 капля 2 раза в день.
Поля зрения ОS по 8 меридианам — 197 градусов.
Отток ОS по данным тонографии С = 0,11 мм3/мин/мм рт.ст.
Проведена операция ДАЛС на ОS. Операция и послеоперационный период — без осложнений.
Данные через 25 месяцев после операции:
Острота зрения ОS = 0,1 сфера -3,75 дптр = 0,8, ОД = 0,2 сфера -3,5 дптр = 1,0.
Поля зрения ОS по 8 меридианам — 200 градусов.
ВГД ОS = 12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка умеренно выражена, разлитая, равномерная.
Отток ОS по данным тонографии С = 0,28 мм3/мин/мм рт.ст.
Как следует из вышеприведенных примеров, на всех глазах операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 3-4 недель проводили инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов по 3 раза в день. Во всех случаях отмечалось снижение уровня ВГД до низкой нормы — в 2-3 раза ниже от исходного. Отмечалось увеличение показателя легкости оттока в 5-8 раз и незначительное расширение полей зрения.
Всего по новой модификации операции, описанной в данной статье, выполнено в течение 1,5 лет более 140 операций при глаукоме с различной степенью открытия УПК. К настоящему времени отмечаются стабильные результаты по уровню ВГД в 95% случаев без капель и в 5% с дополнительным использованием гипотензивной терапии.
Особенно хочется подчеркнуть, что дальнейший путь развития операции ДАЛС будет неразрывно связан с именем Московской глазной больницы, в которой школа антиглаукомной хирургии всегда была на уровне лучших офтальмологических клиник не только нашей страны, но и мира.
Литература
- Cairns J. Trabeculoectomy // Amer. J. Ophthalmology. – 1968. – Vol. 66. – P. 673-679.
- Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. Клапанная трабекулотомия с аутосклеральным имплантом в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии. – 1988. – № 1. – С. 7-9.
- Краснов М.М. Микрохирургия глаукомы. – М.: Медицина, 1980. – С. 116-126.
- Нестеров А.П., Колесникова Л.Н. Фистулизирующая иридоциклоретракция // Вестник офтальмологии. – 1984. – № 1. – С. 10-12.
- Федоров С.Н., Иоффе Д.Н., Ронкина Т.И. Антиглаукоматозная операция – глубокая склерэктомия // Вестник офтальмологии. – 1982. – № 4. – С. 6-10.
- Федоров С.Н. и соавт. Глубокая склерэктомия с активацией увеосклерального оттока // Патент РФ № 2121325 от 10.11.1998.
Сборник научных трудов «190 лет. Московская глазная больница», Москва, 2016 г.
Страницы: 1 2