Диагностические технологии в оценке кровоснабжения меланомы хориоидеи

И.Е. Панова, Е.В. Самкович
ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Санкт-Петербургский филиал, г. Санкт-Петербург.

Введение

Меланома хориоидеи (МХ) относится к солидным опухолям, развитие которой возможно как de novo, так и вследствие злокачественной трансформации невусных клеток [1, 2, 3].

Ещё более 100 лет назад Р. Вирховым установлено, что в области растущих солидных опухолей наблюдается пролиферация кровеносных сосудов [4]. В 1974 году J. Folkman с соавторами констатировал, что солидная опухоль не может вырасти более чем на 2 мм в высоту, не построив собственную сосудистую сеть, так как её вертикальный рост непосредственно зависит от ангиогенеза [5, 6].

Изучение кровоснабжения МХ играет важную роль как в установлении диагноза (невус/меланома), так и в определении эффективности проводимого лечения и рисков метастатического процесса.

Применение современных диагностических методик позволяет уловить самые незначительные изменения в состоянии опухоли и её кровоснабжения [7, 8]. Метод ангиографии был одним из первых в области определения неоваскулярной сети МХ. Приоритет в изучении данного вопроса в нашей стране принадлежит офтальмоонкологической школе Академика РАН, профессора А.Ф. Бровкиной, в работах которой показана высокая информативность метода в диагностике, выявлены отличительные особенности ангиографической картины при внутриглазных опухолях различной природы [1, 9]. Перспективность применения ангиографии с индоцианином зеленым (ИАГ), в отличие от флуоресцентной ангиографии (ФАГ), определяется отличительными характеристиками данного контраста (высокая молекулярная масса, пик поглощения), способствующими легкому проникновению красителя через большинство глазных тканей и задержке его ликеджа через фенестрированные хориокапилляры, что позволяет детально визуализировать ангиоархитектонику сосудистой сети [10-13].

Метод ультразвукового исследования (УЗИ) с использованием режимов цветового (ЦДК) и энергетического (ЭДК) допплеровского картирования (УЗДГ) в изучении кровоснабжения меланомы начал широко применяться с 1990-х годов. Данный метод исследования даёт возможность неинвазивно оценить не только размеры, структуру, контуры, форму опухоли, но и исследовать её гемодинамические характеристики. Работы различных авторов демонстрируют диагностические возможности применения УЗДГ и его важность в оценке эффективности лечения и прогнозе риска генерализации [14-19].

Развитие оптической когерентной томографии обусловило появление нового метода неинвазивной диагностики — ОКТ-ангиографии, который в ряде случаев позволяет изучать сосудистую сеть МХ с определением уровня залегания сосудов, оценки их структуры и формы [20-22].

Таким образом, на сегодняшний день в арсенале офтальмоонкологов имеется целый арсенал методов исследования, которые позволяют оценить как ангиоархитектонику опухоли, так и судить характере кровоснабжения и гемодинамических характеристиках кровотока.

Представляется перспективным изучение диагностических возможностей различных методов исследования в визуализации неоваскулярной сети меланомы хориоидеи малых и средних размеров, что и явилось целью данного исследования.

Материал и методы

В рамках данного исследования у 30 пациентов (30 глаз) с МХ (13 мужчин, 17 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет, средний возраст 56,03±15,29 лет) выполнена комплексная диагностика с применением различных методов изучения кровоснабжения опухоли.

На момент обследования проминенция опухолей составляла от 0,6 мм до 4,6 мм (средняя проминенция 2,37±1,26), диаметр основания от 4,8 мм до 12,4 мм (средний диаметр 8,22±2,19). Все больные с учётом метрических характеристик, согласно классификации J.Shields (1983) [23], были разделены на 2 группы. I группу («малые» МХ) составили больные с проминенцией опухоли от 0,6 мм до 3,0 мм (n=20), II группу («средние» МХ) — от 3,1 до 4,6 мм (n=10).

Ультразвуковое исследование на ультразвуковом сканере экспертного класса PHILIPS Affinity 50 (Philips Ultrasound, USA) линейным высокочастотным широкополосным датчиком L15-7io в рабочем диапазоне частот от 15 до 7 МГц осуществляли в соответствии с принципом безопасного применения диагностического ультразвука (ALARA) в режиме ограничения интенсивности акустического сигнала, установленном для офтальмологических исследований (механический индекс MI≤0,23, тепловой индекс TI ≤1,0, I_spta.3 < 50 мВт/см³ согласно «Руководству пользователя» к Affinity 50) с минимальным временем экспозиции. Выполнялось серошкальное сканирование (В-режим) глазного яблока и орбиты, с помощью которого определяли локализацию, форму, размеры опухоли (проминенцию, диаметр основания). В режиме дуплексной допплерографии с применением цветового допплеровского картирования энергии отраженного допплеровского сигнала устанавливали отсутствие или наличие сосудистой сети и при её обнаружении визуально оценивали характер сосудистого рисунка, степень васкуляризации, особенности сосудистого русла опухоли.

Ангиография с индоцианином зеленым выполнена на гейдельбергском ретинальном ангиографе-2, HRA-2 «Heidelberg Retina Angiograph-2 + OCT» по стандартному протоколу исследования. В качестве контраста использовался индоцианин зеленый-пульсион 25 мг (Indocyanine green-Pulsion, производитель — BAG Health Care, GmbH, Германия, регистрационный номер – ЛП-001963 от 28.12.2012). По данным ИАГ оценивали наличие или отсутствие («немые» зоны) патологических сосудистых паттернов в проекции опухоли, их локализацию и тип: прямые, параллельные сосуды (в том числе с анастомозами), сосуды в форме арок, петель и сетей. Были изучены три фазы ИАГ: ранняя фаза заканчивалась первой минутой исследования, средняя фаза – с 1 по 10 минуту, поздняя фаза — после 10 минуты.

ОКТ-ангиография (ОКТ-А) проведена 16 пациентам (16 глаз) с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti (Optovue, Inc., Fremont, CA, США) с применением алгоритма split-spectrum amplitude decorrelation angiography (SSADA) в режиме Angio Retina. Скорость сканирования составляла более 70 000 сканов в 1 с, проводили En-Face-сканирование сетчатки во фронтальной плоскости. Размер зоны сканирования составлял 6×6 мм. При анализе сканов ОКТ-А уровень расположения слоя сканирования (En-Face) выставлялся в четырех режимах (поверхностное сосудистое сплетение, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров) с анализом локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в программе Statistica 10. Категориальные данные были описаны с помощью частот и процентов от общего числа наблюдений в группе, для их статистического анализа был применен метод таблиц сопряженности и точный критерий Фишера. Для количественных данных применялся метод статистического анализа — критерий t-test.

Результаты и обсуждение

В соответствии с целью данного исследования на первом этапе исследования были изучены возможности визуализации неоваскулярной сосудистой сети МХ малых и средних размеров при проведении УЗДГ, ИАГ и ОКТ-А. Результаты данного исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1. Частота визуализации неоваскулярной сосудистой сети «малых» и «средних» МХ при проведении УЗДГ, ИАГ, ОКТ-А

Как видно из результатов, представленных в таблице 1, частота определения сосудистой сети по данным УЗДГ составила 73%, по данным ИАГ — 93%, при ОКТ-А частота определения сосудистой сети была установлена у 13 из 16 (81%) пациентов.

Представленные в таблице 1 данные, свидетельствуют о том, что при «средних» МХ информативность УЗДГ и ИАГ была сопоставимо высокой и позволила диагностировать сосудистую сеть во всех исследуемых случаях, в то время как при проведении ОКТ-А только в половине исследуемых случаев, что возможно, обусловлено техническими особенностями прибора и методологией сканирования, так как известно, что возможности данного метода могут быть ограничены размерами, степенью пигментации, а также наличием субретинального экссудативного компонента, что приводит к экранированию глубжележащих структур [20, 21].

При «малых» меланомах хориоидеи ИАГ и ОКТ-А достоверно были более информативными методами идентификации сосудистой сети, чем УЗДГ. Так по данным УЗДГ внутриопухолевый кровоток определялся у 60% больных, в то время как по данным ИАГ собственная сосудистая сеть была выявлена у 19 из 20 больных (90%), а при проведении ОКТ-А у 11 из 16 пациентов.

Признаки сосудистой сети по данным ИАГ появлялись в самом начале исследования (до первой минуты) одновременно с заполнением сосудов хориоидеи. В позднюю фазу исследования в зоне опухоли визуализировалась поздняя гиперфлюоресценция, и в ряде случаев продолжали визуализироваться патологические сосудистые паттерны.

Далее был проведён детальный сравнительный анализ определяемых сосудистых ангиографических паттернов в соответствии с классификацией R. Folberg (2000) [24], которым было предложено 2 основных типа, включающих различные варианты:

• I тип: опухоли, которые содержат параллельные с пересечением каналы, параллельные и изолированные прямые каналы;
• II тип: опухоли, которые содержат сети, петли, арки с ветвлениями или арки без ветвления.

Частота ангиографических паттернов, выявленных при МХ малых и средних размеров, представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота типов ангиографических паттернов меланомы хориоидеи малых и средних размеров при проведении ИАГ

Как следует из таблицы 2, частота выявления I типа ангиоархитектоники «малых» и «средних» МХ составила 47%; II тип строения сосудистой сети определялся в 53% случаев. При этом, обращает внимание, что при «малых» МХ достоверно чаще (57%) был диагностирован I ангиографический тип, представленный прямыми и параллельными сосудами, а также аваскулярными «немыми» зонами, в то время как при средних МХ достоверно чаще определялся II тип неоваскуляризации (78%) с развитием сосудов в виде арок, петель и сетей. Установленные закономерности находятся в полном соответствии с литературными данными, которые свидетельствуют, что бОльшие размеры опухолей и ангиографическая картина в виде петель, арок и сетей характеризуется более неблагоприятным витальным прогнозом [2, 10, 24].

Клиническая характеристика меланомы хориоидеи малых и средних размеров при типах ангиоархитектоники опухоли представлена в таблице 3.

 Таблица 3. Клиническая характеристика меланомы хориоидеи малых и средних размеров при ангиографических типах

Примечание: n — число наблюдений, *р<0,05 — при сравнении группы всего относительно локализации опухоли в заднем полюсе глазного яблока