Может быть сделать наоборот? В самом начале пригласить экспертов с медицинским образованием, которые понимают в очковой, контактной коррекции. Я согласен с мнением О.В. Проскуриной и другими офтальмологами о том, что оптометрист не может подбирать очки детям. В этом случае нужно расширить зрачок, закапать капли, сделать циклоплегию. Но не должен и не может оптометрист делать циклоплегию, нигде в мире этого, поверьте, нет.
А если у детей симптомы дезадаптации, косоглазие, амблиопия. В этом случае, очевидно, необходим комплексный подход к коррекции. Существует термин «оптическая реабилитация» — на самом деле коррекция зрения — это не только назначение очков или контактных линз; это — комплекс мероприятий, который должен сопровождаться и клиническим эффектом, и оптическим эффектом.
В проекте профстандарта прозвучал термин «оптометрические нарушения» — что это? Термин явно неудачный. Оптометристы должны выполнять функциональные обязанности в четко определенных рамках. Я проходил стажировки во многих университетах мира, и в этих странах обязанности оптометристов четко определены. Например, в Италии оптометрист диагностировал кератоконус, но он не имеет право назначить пациенту жесткие контактные линзы, хотя он является специалистом по жестким контактным линзам. Оптометрист обязан отправить пациента к офтальмологу, офтальмолог принимает решение о дальнейшей тактике ведения этого пациента. Это могут быть и жесткие контактные линзы, и склеральные линзы или иные. Затем пациент возвращается к оптометристу, и тот подбирает назначенные офтальмологом линзы.
Я думаю, нам не стоит «изобретать велосипед». Последнее, что касается бизнеса и рынка. В профстандарте есть понятие «определение воздействия контактной линзы на оптические среды глаза». Как я это понимаю? В оптике надо поставить ОКТ, пахиметр, эндотелиоскоп? Думаю, не следует заниматься гигантоманией и сократить перечень функций оптометриста и только потом разрабатывать стандарт. Мы, прежде всего, должны понять, что должен делать оптометрист и потом разрабатывать стандарт.
Профессор Ю.Б. Слонимский:
— Сколько в Москве оптометристов?
Профессор А.В. Мягков:
— Могу примерно сказать не только в Москве. В Российской Федерации, по нашим подсчетам, примерно 10 тыс. оптометристов. В Москве, Санкт-Петербурге — их тысячи, по количеству оптических салонов, умноженному на «2» или на «3».
Вопрос:
— В проекте стандартов указано, что обучение будет продолжаться 4 года. Как быть с теми, у кого уже есть среднее медицинское образование по специальности «лечебное дело» или «сестринское дело»?
А.В. Мягков:
— В.В. Самойленко говорил о том, что фельдшер может лечить различные заболевания, а медицинская сестра, проучившаяся 3 года, прошла год переподготовки, и по 83-му приказу, который вышел в феврале 2016 года, не может работать в должности оптометриста. В этом случае необходимо либо менять законодательство, либо предпринимать еще какие-то действия.
И.А. Шевич (директор ЧУ ДПО «Институт повышения квалификации и профессиональной переподготовки «Опти-класс», Москва) «Обучение: задачи, методы, результаты»:
— Позволю себе немного рассказать о себе, почему я нескромно называю себя «преподаватель оптометрии», той самой специальности, которой у нас, по сути, не существует. В оптической отрасли я работаю более 20 лет, в 1994 году я прошла курс медицинских сестер офтальмологического центра в Алма-Ате. Когда я переехала в Москву, я окончила курсы повышения квалификации и переподготовки под руководством Ю.З. Розенблюма в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. В 1999 году я получила диплом о профессиональной переподготовке в Петербургском колледже. Так или иначе, я давно занимаюсь этой проблемой и предлагаю рассмотреть ее под другим углом.
Мы говорим о том, что к нам приходят из ВУЗов и колледжей специалисты, которых нужно доучивать на месте. На самом деле, по мнению специалистов, занимающихся развитием общества и образования, эта проблема надуманна. Необходимо разделять понятия «образование» и «обучение», которые у нас часто подменяются одно другим. Что происходит на самом деле? «Образование» — это изучение дисциплины, предмета; «обучение» — это изучение конкретной технологии. Когда человек оканчивает ВУЗ или техникум, он должен не только владеть набором конкретных навыков, но и иметь определенный уровень мышления, культуры, что и подразумевает образование, знание дисциплины. С учетом того, что скорость изменений в обществе нарастает — от аграрной революции до индустриальной прошло 8 тыс. лет, а далее для появления лампочки накаливания понадобилось всего 120 лет; через 90 лет человек высадился на Луну; очень скоро после этого появился компьютер, и через 9 лет расшифровали геном Ньютона. Таким образом, технологии меняются быстро, а теоретические знания изменяются с меньшей скоростью. Поэтому в ВУЗах, техникумах должны изучать биологию, химию, и человек, пришедший работать в поликлинику или оптику, должен иметь это базовое образование, чтобы понимать, как справляться с изменяющимися технологиями. Каждые 3 месяца появляется новый оптический продукт, и когда мы обучаем на местах продавцов, консультантов, оптометристов новому продукту, слушатели без твердых теоретических знаний не знают, как с ним справиться.
В наше время на первое место выходит способность перепрофилироваться и получить необходимые навыки для выполнения определенной деятельности. Я занимаюсь обучением технологии, алгоритму оптометрического исследования, учу оптометристов выполнять работу в определенной последовательности. Это — технология, объединяющая различные методики, их существует довольно большое количество.
Для определения только одной аккомодации существует более 50 методов. В 2008 году три крупнейшие корпорации Microsoft, Cisco и Intel обратились к правительcтвам шести стран с предложением разработать новый проект образования. Руководитель этого проекта Патрик Гриффин в прошлом году был в Москве на форуме открытых инноваций. Сейчас в проекте участвуют более 20 стран. В чем смысл проекта? В индустриальную эпоху человеку было необходимо иметь определенный набор трудовых навыков: уметь читать, считать, писать, нажимать на кнопки для работы на конвейере. В современную эпоху на первое место выходят такие навыки, как критическое мышление, коммуникативные способности, умение договариваться, решать сложные задачи.
В настоящее время медицинские работники, оканчивающие ВУЗ, техникум или колледж, получают сертификат медицинского специалиста, что является подтверждением того, что человек достиг определенного уровня теоретических знаний, навыков и умений. Сейчас мы идем в направлении аккредитации, для чего создаются профессиональные стандарты. Считается, что профессиональные стандарты более гибкие по сравнению с квалификационными справочниками и со временем должны их заменить. Профстандарт — это характеристика квалификации, необходимой работнику для выполнения определенной трудовой функции.
То есть — уровень знаний, умений, профессиональных навыков и опыта работы. У профстандарта существует определенная форма написания, требования. Мы должны понимать, что именно профстандарт в будущем будет служить основой для аккредитации специалиста. И от нас с вами сейчас зависит, что будет написано в профстандарте.
Что у нас есть? В Едином квалификационном справочнике, принятом приказом Минздрава, есть должность «медицинский оптик-оптометрист». Специальности «оптометрия» нет, есть специальность «медицинская оптика»; человек учится 3 года. Для всех стало неожиданностью, когда в феврале 2016 года была удалена строка о профессиональной переподготовке для медицинского оптика, т.к., по мнению составителей справочника, для человека, окончившего углубленный трехлетний курс, переподготовка не нужна, и он может занимать должность «медицинский оптик-оптометрист». В таком случае получается, что такую же должность может занимать и медицинская сестра, которая также училась 3 года, которая имеет даже больше знаний в медицинской области. Исторически, и Ольга Владимировна об этом говорила, начиналось все с медицинских сестер и фельдшеров, из которых в 1983 году по приказу Минздрава СССР начали готовить оптометристов. Никто не станет спорить, что оптометрист — это именно медицинская специальность. Инженеры и техники могут быть медицинскими оптиками, но не могут быть оптометристами. Мастера-сборщики не идут учиться оптометрии, т.к. в ее основе должно быть медицинское образование.
Мое предложение заключается в следующем: ввести должности «медицинская сестра-оптометрист» и «врач-оптометрист». Должность «врач-оптометрист» соответствует уровню специалитета. После 4-х лет обучения он получает диплом врача, но не имеет право работать на должностях, которые соответствуют уровню специалиста с высшим образованием. Такой врач будет иметь возможность пройти курс профессиональной переподготовки по оптометрии. Таким образом, на мой взгляд, оптометристом может быть человек, имеющий среднее профессиональное образование по медицинской оптике, среднее профессиональное медицинское образование, высшее медицинское образование по специальности «специалитет», который будет иметь должность «врач-оптометрист». Однако неясным остается вопрос, если врач в дальнейшем пройдет интернатуру, а затем ординатуру по оптометрии или офтальмологии. Наверное, нам предстоит решать вопрос, нужна ли нам ординатура по оптометрии. Я согласна с мнением А.В. Мягкова, что врач-оптометрист не может заниматься коррекцией зрения детей, заниматься ортокератологией. Я, имея университетское образование, много лет занимаясь оптометрией, отправляю детей к офтальмологу. Так что лечение — это, конечно, врач-офтальмолог. Что касается общего образования, хотелось бы, чтобы специалист, оканчивающий университет или колледж, прошел бы качественную, контролируемую учебную практику. Мне повезло в том, что когда я училась в школе Ю.З. Розенблюма и в Алма-Ате, мы проходили практику в поликлинике, в стационаре, в скорой помощи и в хирургическом отделении.
О.С. Лобанова (СОКОБ им Т.И. Ерошевского, Самара) «Новые возможности. Расширение функциональных обязанностей медицинской сестры с сертификатом «Сестринское дело»:
— Сегодня проблемы существуют не только в оптиках, но и в поликлиниках, на первом этапе оказания медицинской помощи. Мы наблюдаем дисбаланс между врачами города и села; мы наблюдаем несоответствие показателя «Соотношение врачей и среднего медицинского персонала» рекомендуемым нормативам — в Европе это 1:3, у нас от 1:2 до 1:6; мы наблюдаем старение медицинского персонала: в Самаре средний возраст врачей — старше 45 лет. Существует дефицит медицинских кадров, оказывающих первичную медико-санитарную и скорую медицинскую помощь, педиатрической службы и по отдельным профилям социально-значимых направлений.
С одной стороны, есть переизбыток врачей-офтальмологов, но недостаток среднего персонала. Эти проблемы существуют как в Самарской области, так и в других регионах России. В условиях возросшей заболеваемости органа зрения это приводит к большим очередям и, соответственно, к снижению доступности первичной медико-санитарной помощи населению и ухудшению ее качества. «Сегодня, как отметила министр здравоохранения РФ В.И. Скворцова, назрела необходимость внедрения новых технологий в деятельность среднего медицинского персонала с дифференцированным расширением его функций на разных уровнях оказания медицинской помощи. Совершенствование профессиональной деятельности среднего медицинского персонала определено министерством как одно из ключевых направлений кадровой политики в отрасли».
На сегодняшний день утвержден план мероприятий по расширению функций специалистов со средним медицинским образованием. Цель — повысить роль медицинских сестер в современной системе здравоохранения, наделить специалистов со средним образованием большими полномочиями; пересмотреть их функциональные обязанности — распределить обязанности между сестрой и врачом; сформировать новую организационно-правовую модель деятельности. На сегодняшний день перспектива развития первичной медико-санитарной помощи в Самарской области такова: с целью ликвидации кадрового дефицита, наряду с мерами социальной поддержки, реализуется пилотный проект по расширению функций медицинских сестер, в котором участвует Самарский медицинский колледж имени Н. Ляпиной. Была сформирована программа «Сестринское дело в офтальмологии и основы медицинской оптики» для цикла переподготовки для специалистов со средним медицинским образованием. Цель цикла — получение компетенций, необходимых для выполнения нового вида профессиональной деятельности. Задачи цикла: ознакомить слушателей с основными симптомами, методами диагностики и лечением глазных заболеваний; овладеть навыками, позволяющими проводить профилактику заболеваний и травм органа зрения; научить слушателей оказывать первичную медицинскую помощь при неотложной глазной патологии; изучить организацию офтальмологической помощи взрослому и детскому населению; освоить методы профилактики глазных осложнений, принципы коррекции и подбора контактных линз.
Слушатель должен знать: анатомию и физиологию; функции зрительного анализатора, посиндромный принцип диагностики острого снижения зрения и болевого синдрома; методы исследования зрительных функций; клиническую рефракцию и аккомодацию глаза; врожденную патологию; причины клинических проявлений, принципы лечения и профилактики глазных болезней; фармакотерапию; стандарты выполнения необходимых диагностических мероприятий. Слушатель должен уметь: осмотреть глазное яблоко и придаточный аппарат глаза; исследовать зрительные функции и оценить результаты исследования; оказать первичную медицинскую помощь при неотложной глазной патологии; проводить профилактические мероприятия по снижению глазного травматизма и предупреждению глазных заболеваний; проводить консультации по вопросам режима зрения для населения; участвовать в консультационной деятельности при подборе и реализации средств коррекции; оказывать помощь офтальмологу и оптику-оптометристу при исследовании зрительных функций; работать на современной диагностической аппаратуре. Новые профессиональные компетенции: выявлять основные признаки заболеваний органа зрения; оказывать неотложную медицинскую помощь при острых заболеваниях и повреждениях; исследовать основные зрительные функции пациента с использованием современной аппаратуры.
В первой группе цикла «Сестринское дело в офтальмологии» было 12 слушателей из городских и районных поликлиник; средний возраст — 27 лет, со стажем работы медицинской сестрой до 7 лет; 14% слушателей имели опыт самостоятельной работы; 8% имели высшую категорию; без категории — 41%. Учебный план включал 504 часа; лекционная часть — 79 часов; практические занятия — 241 час; 62 часа — самостоятельная подготовка и семинары.
Со стороны СОКОБ им. Т.И. Ерошевского в проведении занятий участвовали заведующий глаукомным отделением, диабетическим центром, 1-м терапевтическим отделением, оптометрическим отделением; В.К. Степанов (проблемы глазной поверхности, синдром «красного глаза», конъюнктивиты), главная медсестра клиники. После окончания курса были проведены экзамены, на которых слушатели защищали дипломные работы. Сестринский персонал должен обладать компетентностью для принятия самостоятельных клинических и управленческих решений; анализировать варианты вмешательств в случаях экстренных ситуаций; обладать соответствующими знаниями, навыками аналитического и критического мышления. Современная медсестра — специалист, обладающий клиническим мышлением, знающий современные методы исследований и диагностики; специалист, на которого можно возложить новые функциональные обязанности, а именно осуществлять доврачебный скрининг и диагностику, тем самым разгрузить врача-офтальмолога. Слушатели получили диплом профессиональной переподготовки; в настоящий момент они работают самостоятельно в лечебных учреждениях, которые делегировали их на наш курс.
Профессор Ю.Б. Слонимский:
— Это первый выпуск?
А.В. Золотарев:
— Это был первый набор. Проблемы, с которыми мы столкнулись, подвигли нас организовать эту дискуссию. Мы будем и дальше набирать слушателей, но для начала хотим определиться с непонятными вопросами, которые возникли по ходу дела. Например, диплом о профессиональной переподготовке не даст возможность в оптике лицензироваться. То есть для оптик не подходит, для поликлиник — мы вновь сталкиваемся с одной проблемой, связанной с двумя различными пониманиями оптометриста: оптометрист с точки медицины и оптометрист с точки зрения салона оптики и торговли. Я предлагаю по ходу дела сформулировать эти вопросы.
О.Н. Купцова (главный врач Центра коррекции зрения «Октопус») «Профстандарт оптометриста с точки зрения офтальмологической практики»:
— По материалам диссертации доктора Никитиной, в Петербурге в оптиках работают 25% оптометристов и 75% врачей.
На амбулаторно-поликлиническом приеме их укомплектованность составляет 50%, как и в Самаре. Видимо, для пациента статус врача имеет большее значение. Кроме того, я столкнулась с ситуацией, когда пациент нормально реагирует на специалиста, у которого должность «медицинский оптик-оптометрист» и хуже на медсестру-оптометриста, т.е. «нам медсестра не нужна, нам нужен врач». Врачи сами неоднозначно отвечают на вопрос «можно ли доверить оптометристу самостоятельный прием».
Позвольте представить ответы врачей-офтальмологов амбулаторно-поликлинического звена Санкт-Петербурга по вопросу целесообразности введения оптометрии как самостоятельной медицинской специальности: для средних медработников — 56%; введение специальности «оптометрия» для врачей — 16,3%; введение специальности «оптометрия» нецелесообразно — 27%.
Распределение ответов врачей-офтальмологов по вопросу кадрового обеспечения для организации оптимального амбулаторно-офтальмологического приема пациентов: раздельный прием врача и оптометриста с высшим образованием — 8,9%; врач и медсестра-оптометрист — 36,7%; врач и две медсестры с подготовкой по офтальмологии — 42,2%; врач и медсестра с подготовкой по офтальмологии — 11,1%; только врач-офтальмолог — 1,1%.