В Центре зрения «Октопус», где я работаю, врачи в 100% случаев доверили бы оптометристу самостоятельно проводить подбор контактных линз, подбор очков простых и сложных, в том числе и прогрессивных, профилактический осмотр и все диагностические аппаратные процедуры. Однако эти врачи участвовали в подготовке оптометристов из медицинских оптиков и медицинских сестер в виде наставников. Как главный врач хочу сказать, что ошибок при выписке рецептов у оптометристов практически нет: за последние 3 года мне ни разу не принесли на разбор историю оптометриста. Врачи, работающие оптометристами, иногда не разбирают досконально рефракционный анамнез. Имея опыт подготовки оптометристов для наших центров и оптик, я могу доверить оптометристу часть врачебной нагрузки именно для самостоятельной работы и самостоятельного решения.
Когда медицинских оптиков переобучали в оптометристов, они легко усваивали технические стороны: транспозицию цилиндров и т.д., медсестры-оптометристы лучше понимали логику приема пациентов: какие процедуры, в какой последовательности следует проводить.
Стандарт, который мы с вами обсуждаем, если не принимать во внимание терминологические неточности, очень подробно расписан по манипуляциям, но я там не увидела методы определения объективной рефракции, они специально не выделены, ретиноскопия, скиаскопия, вы считаете, что эти методы не нужны оптометристам? Они нужны; если оптометрист самостоятельно работает, он должен контролировать рефракцию объективными методами. Я, правда, не поняла, как оптик-оптометрист будет вести прием, если он заточен на техническую сторону: характеристика оправ, очковых линз и т.д. Но оптика-оптометриста необходимо иметь в штате, т.к. они хорошо разбираются в инновационных продуктах, быстро их усваивают, имея базовое образование по медицинской оптике; хорошо разбираются в каталогах.
Реплика:
— Я — оптометрист со средним специальным образованием, повышала квалификацию в Санкт-Петербургском колледже, и я не согласна назначать лечение.
О.Н. Купцова:
— Если поток пациентов большой, оптометристы и офтальмологи, как правило, работают параллельно: оптометристы подбирают очки и контактные линзы, но для лечения отправляют пациента к офтальмологу.
М.А. Трубилина (ФГБОУ ДПО «Институт повышение квалификации ФМБА России») «Оптометрическое образование в мире. Какую модель мы берем за основу?»:
— То, что я вижу вокруг себя, мне напоминает ажиотаж вокруг оптометрического образования. Начался он не так давно. С чего все начиналось? Молодому поколению хочу рассказать, почему столько внимания мы сегодня уделяем оптометрическому образованию. В 2005 году одна международная компания, исследуя рынок, приходит к выводу, что для того чтобы хорошо продавалась ее продукция, персонал необходимо учить. Этим никто не занимался: ни мед-университет, ни питерский колледж. Была подготовлена профессиональная поддержка, которая стала ездить по всей стране и в меру своих возможностей преподавать. Далее к этой компании присоединилась другая, третья компании; затем эти компании покинули профессиональные поддержки, стали организовывать свои частные компании. Некоторые поняли, что рынку можно делать хорошие коммерческие предложения, т.к. потребность в подготовке оптометристов на рынке существует; они стали приглашать профессиональных консультантов в свои частные образовательные центры, открылись курсы переподготовки, и начался ажиотаж. Какие изменения произошли с 2005 года? В оптиках работало более 95% офтальмологов; медсестер было мало, они сидели на приеме и занимались подбором средств оптической коррекции. Сейчас ситуация коренным образом изменилась: мы видим резкий отток офтальмологов из оптик, что объясняется следующими причинами. Первое: офтальмолог — более дорогая рабочая сила; второе: руководитель, сопоставляя выгоду в продажах между офтальмологом и оптометристом, делает выбор в пользу оптометриста как наиболее подготовленного кадра.
В аудитории, наверное, нет человека, который бы пролетел всю Россию — от Владивостока до южных регионов. По градации А.В. Золотарева, я беру оптометристов немедицинского звена как работников оптик. Что я встречаю в своей практике? Приезжаю в конкретный оптический салон, чтобы поработать с персоналом, начинаешь изучать людей — кто где учился и т.д. «Вы кто? — Оптметрист — Вы что оканчивали? — Почтовый техникум — Почему вы считаете себя оптометристом? — В 1976 году я окончила фельдшерское училище — Почему все-таки оптометрист? — Я подбираю очки, кто же я еще?» В этом случае вопросы, очевидно, надо задавать руководству. Я двумя руками «за» те правовые урегулирования, которые сейчас пытаются провести в рамках Оптической ассоциации. С другой стороны — массовые случаи судебных исков по причине медицинских назначений, сделанных оптометристами. Связаны иски, прежде всего, с воспалительными заболеваниями роговицы после назначения контактной линзы, когда оптометрист не понимает и не видит, что это эрозия, назначаются стероидные препараты — появляется язва роговицы. К чему я это подвожу?
Делая анализ общего среза специалистов, которые сейчас работают в оптиках, надо, к сожалению, признать, что ни наши уважаемые медицинские учреждения, университеты, ни оптометрические колледжи, ни курсы переподготовки не ставят на место готового специалиста. Готового специалиста готовят на местах. Кто готовит? Профессиональная поддержка компаний; специалисты, долгое время работающие в оптиках. Но повторю: готовых специалистов нет. Что мы хотим изменить? Первое, мы должны поменять саму систему образования. Я внимательно слушала доклад Г.Н. Мищенко, которая сказала, что, скорее всего та модель, которая будет предлагаться, в своей основе больше напоминает британскую модель подготовки оптометристов. Наверное, это так. Но обратите внимание: после четырех лет обучения в британском университете по оптометрии выпускник не имеет право даже назначить очки. Только годичная практика после четырех лет образования под контролем руководителя; ежеквартальные экзамены; государственный экзамен; государственная система аккредитации такого специалиста. Только после этого специалист получает право назначить очки.
Давайте смотреть, что мы можем сделать с реорганизацией системы образования. Думаю, нам еще рано приводить в качестве определения оптометриста то определение, которое дали в первой части круглого стола мои коллеги. Это определение соответствует западному оптометристу, окончившему западную школу, который прошел не один год профессионального становления. Я взяла определение оптометрии из Википедии: «Оптометрия — медицинская специальность, изучающая вопросы нарушения зрения, зрительных функций и зрительного восприятия». Все. Второе. Оптометрия, наряду с офтальмологией, является отраслью медицины, связанной с оказанием помощи населению в вопросах оптической коррекции зрения. Разделим это определение на два понятия. Оптометрист, прежде всего, должен хорошо знать и уметь назначать средства оптической коррекции и прекрасно владеть теми инструментами, которые находятся в его арсенале. Встает вопрос, кто будет готовить этого оптометриста? При всем моем уважении к Веронике Брониславовне (Батраковой, Санкт-Петербургский медико-технический колледж — прим. ред.) ее на всю страну не хватит. Первый вопрос, который возникает, — подготовка преподавательских кадров. В этом отношении очень хорошей была программа, начатая в 2007 году, под названием «Учить учителей», когда за рубеж вывозились ведущие специалисты для приобретения опыта в области оптометрии. Что я предлагаю?
Конечно, подобную программу можно организовать только при хорошей финансовой поддержке, и почему бы Оптической ассоциации не обратиться с предложением к производителем оказать помощь на начальном этапе? Любой производитель знает, что его продукция будет продаваться только тогда, когда на местах будет работать грамотный специалист. Если мы не подготовим преподавательский состав, мы не сможем подготовить грамотных специалистов на месте. Второе. Вы можете представить кабинет оптической коррекции зрения в хорошо развитой европейской стране, где пробный набор линз, кривая оправа и нет поляризационных тестов для близи для регулирования бинокулярных нарушений? У нас единичные кабинеты оснащены фороптером, и я нигде не видела в стране поло-тесты для близи, их просто нет. Поэтому я предлагаю в стандартах пересмотреть вопрос оснащения медицинского кабинета. Последнее.
Во втором определении оптометриста указано, что оптометрист и офтальмолог работают в тандеме; можно сказать, что оптометрист — «младшая сестра» офтальмолога, и если мы не будем менять образовательные программы в медицинских университетах, мы никогда не сможем создать тандем «офтальмолог — оптометрист».
Поэтому необходимо, насколько возможно, оказывать содействие в подготовке офтальмологов: способствовать увеличению количества часов по клинической рефракции; ориентировать ведущих офтальмологов на правильную оптическую коррекцию, на что уже переориентировались школы подготовки кадров. Только в этом случае возможен тандем между оптометристом и офтальмологом.
И.А. Ананьева (директор центра «Роскошное зрение»):
— Я, честно говоря, в шоке, у нас прекрасно оборудованы кабинеты, у нас все есть! А вы говорите о стеклах и кривых оправах.
М.А. Трубилина:
— Я очень рада, что все это у вас есть, но я говорю не только о глубинке, я говорю про Москву, про другие крупные города; вы, Ирина Анатольевна, одна их немногих, у кого имеются тесты для близи.
А.В. Золотарев:
— Мы завершили фиксированную программу круглого стола, но мы также исчерпали все время, однако мы можем продолжить обсуждение складывающейся ситуации в оптометрии столько, сколько необходимо. Коллеги, напоминаю, если бы не было сложностей, с которыми мы столкнулись в нашей практической работе, не было бы и такого обсуждения.
Заранее прошу прощения у тех коллег, которые могут почувствовать себя в чем-то ущемленными, но пока мы не определимся с проблемными вопросами, мы не сможем понять, в какую сторону нам надо двигаться. Есть несколько позиций, сторонники которых считают, что надо делать именно так, а никак иначе, а истина, как всегда, где-то посередине.
О.В. Проскурина:
— Никак не могу угомониться по поводу раздела профстандарта «диагностика и лечение глазных заболеваний». Сильно смахивает на профстандарт врача-офтальмолога.
Я благодарна коллеге-оптометристу, которая сказала, что она не готова взять на себя обязанности лечить глазные заболевания. Правильно! Если в профстандарте останется эта колонка, оптометрист будет в ответе, если что-то произойдет. Поэтому, на мой взгляд, делать этого не нужно. Еще у меня вопрос к О.Н. Купцовой по поводу медсестер-оптометристов. Я только «за», чтобы такие специалисты были. Они, конечно, необходимы для практического здравоохранения. Где вы их берете, и как они работают? Какое существует для этого законное основание?
О.Н. Купцова:
— Когда мы подготовили оптометристов из среднего звена, мы им повесили бэйджики «медицинская сестра-оптометрист». То есть это были переподготовленные медицинские сестры. Они прошли переподготовку по медицинской оптике в Москве на базе Академии медицинской оптики и оптометрии, ездили переучиваться в Питер. То есть они прошли переподготовку. А теперь — нельзя. Вот в чем проблема. А тем, кто окончил курсы по медицинской оптике и прошли переподготовку по специальности «оптометрия», мы повесили бэйджики «медицинский оптик-оптометрист». И те, и другие, проработав под руководством врача, хорошо знающего оптометрию, сейчас работают самостоятельно одинаково хорошо. У одних, я говорила, лучше логика приема, у других — технические стороны.
Реплика:
— При разделе присутствующих в зале на офтальмологов и оптометристов я «прошла мимо», я отношусь к бизнесу, к поставщикам. Но у всех душа болит, однако в первую очередь следует разобраться между собой. Вы часто говорите об одном и том же, и цель у всех одна и та же, но только не хватает чего-то, чтобы обсуждение и поиск решения шли в унисон. Необходимо, чтобы кто-то взял на себя функции переговорщика. Видимо, это должна быть Оптическая ассоциация.
О.Н. Купцова:
— Это же нонсенс, когда из медработника, имеющего медицинскую специальность, мы не можем подготовить оптометриста.
Профессор Ю.Б. Слонимский:
— Здесь говорили много умных, профессиональных вещей, я впервые присутствую на подобном мероприятии. Мне кажется, что все говорят о сути, но забыли о бюрократии и различных организационных моментах. На мой взгляд, не следует забывать о том, что необходимо «пробить» приказ министерства. О.В. Проскурина говорила о том, что приказ готовился. Кто занимается тем, чтобы приказ прошел? У меня предложение: необходимо подготовить резолюцию по сегодняшнему собранию, переправить ее председателю Общества офтальмологов России Б.Э. Малюгину, и чтобы он «пробивал» через ООР в Минздраве соответствующий приказ, и чтобы кто-то отвечал за этот приказ. Пока в приказе Минздрава не будет оговорено, что в поликлинике, которая обслуживает столько-то тысяч человек, должно быть, к примеру, один-два оптометриста; в больнице, где в отделении лечатся столько-то больных должно быть по штатному распиванию столько-то оптометристов и т.д., пока не выйдет этот приказ, наши с вами разговоры будут носить характер «междусобойчика». Нам нужен конкретный результат, и без Министерства здравоохранения ничего не будет.
А.В. Золотарев:
— Если мы сразу обратимся в министерство, то они напишут в приказе далеко не то, что нам нужно.
В.И. Пилягин:
— Как человек практического действия из сегодняшнего разговора я понял, что никто пока не определился с формулировкой «кто такой оптометрист». Такое впечатление, что все говорят о разном. Одна коллега говорит, что она, как оптометрист, не согласна выполнять какие-то функции. Для начала надо определиться с терминами. Согласен с мнением М.А. Трубилиной о необходимости готовить преподавателей. Если говорить о стандарте, он разрабатывается уже не один год; после его принятия еще 4 года мы будем готовить первый выпуск оптометристов; вопрос, сколько пройдет лет, прежде чем мы получим первых оптометристов? Сейчас мы говорим, что обеспеченность офтальмологами — 40%, откуда мы их возьмем? Или откуда мы возьмем оптометристов? Я согласен с тем, что необходимо стандарты готовить и готовить на самом высоком уровне. И пусть они появятся через 10 лет, но это будут нормальные стандарты. Однако сейчас надо что-то делать. Поэтому это могут быть какие-то временные положения, компромиссные решения, но узаконенные. Сейчас мы вынуждены каким-то образом работать, несмотря на то что многие вещи не разрешены.
Вы говорили, что оптометрист не может выполнять определенные функции, а офтальмолог может, но «офтальмолог» и «оптометрист» — это не фамилии. Если оптометриста обучить должным образом, если он пройдет надлежащую практику, он будет эти функции выполнять, так же как офтальмолог. У нас порой такие встречаются офтальмологи, что «мама не горюй», и оптометристы намного лучше справляются со своими обязанностями. Так что это — вопрос подготовки, контроля.