Профессор С.В. Саакян
Хирургическое лечение эндокринной офтальмопатии
В настоящее время проблема хирургического лечения ЭОП становится очень актуальной, т.к. выявляется много осложнений после этих операций. Однако хирургическое лечение не может быть исключено и остается «одним из трех китов в лечении этого тяжелого заболевания». Орбита имеет большие размеры (4,5 см в глубину, 3,7 см — в ширину), разные формы (более широкая или более глубокая), от которых порой зависит течение заболевания, но без знания топографической анатомии орбиты невозможно говорить об этих операциях. Профессор С.В. Саакян напомнила, что орбита имеет четыре стенки; самая прочная — наружная стенка; верхняя стенка отделяет орбиту от головного мозга, нижняя — граничит с гайморовой пазухой; внутренняя стенка, самая тонкая, отделяет орбиту от решетчатых пазух. Структура, содержимое орбиты представляет собой сложное переплетение сосудисто-нервного пучка, жировой клетчатки, экстраокулярных мышц. Все эти структуры должны быть приняты во внимание при планировании хирургических операций на орбите. Орбита в значительной степени защищает глазное яблоко и зрительный нерв от внешних факторов. Именно поэтому необоснованные операции могут приводить к осложнениям, которые гибельно влияют на глазное яблоко.
Виды хирургических пособий при ЭОП подразделяются на ургентные и реабилитационные (косметические) операции. С ургентной целью проводятся операции на леваторе; операции на веках (тарзорафия); оптико-реконструктивные операции с целью сохранения глаза, а также декомпрессия орбиты. С косметической целью операции проводятся на леваторе, на ЭОМ; проводится блефаропластика, декомпрессия орбиты.
Показаниями к проведению декомпрессии орбиты при активной стадии ЭОП (декомпенсация) являются: оптическая нейропатия; прогрессирующее снижение зрения; противопоказания к применению ГКС; рефрактерные формы; при неактивной стадии, стабилизации ЭОП: косметическая реабилитация больных ЭОП (остаточный экзофтальм).
Одним из синдромов, при котором поражается зрительный нерв, это — синдром вершины орбиты. При этом синдроме происходит сжатие зрительного нерва, его ишемизация, которая может привести к потере зрения вплоть до слепоты. Допускать этого нельзя.
Основной целью декомпрессии орбиты является сохранение глаза и его функций, что достигается путем уменьшения интраорбитального давления за счет увеличения объема орбиты путем резекции одной или нескольких стенок (первым осуществил этот вид вмешательства А. Dollinger в 1911 г.); вторым путем является удаление жировой клетчатки (профессор N. Olivari, 1991 г.).
Среди отечественных хирургов, занимающихся костными декомпрессионными операциями, профессор С.В. Саакян назвала академика А.Ф. Бровкину, профессора Я.О. Грушу, П.А. Кочеткова и С.А. Еолчияна.
Существуют следующие виды костных декомпрессионных операций: антрально-этмоидальная декомпрессия; латеральная орбитальная декомпрессия (операция Kroenlein); трехстеночная декомпрессия орбиты (сочетание латеральной и антрально-этмоидальной); четырехстеночная декомпрессия орбиты (сочетание различных ДО).
В последнее время стали чаще применяться комбинированные декомпрессии (наружная-внутренняя), т.к. только удаление костной стенки не всегда приводит к желаемому результату. Докладчик особо отметила, что эти операции не направлены на лечение заболевания и имеют характер симптоматической терапии, т.к. заболевание часто продолжается и после вмешательства. В последнее время появляется много публикаций в пользу проведения костной декомпрессии орбиты с удалением орбитального жира в сочетании с введением глюкокортикоидов. Именно комбинированная терапия, подчеркнула профессор С.В. Саакян, дает оптимальный эффект.
Максимальный эффект уменьшения экзофтальма дает удаление трех стенок орбиты, однако впоследствии часто возникающие осложнения могут минимизировать эффект.
В последнее время хирурги часто применяют глубокую декомпрессию — полное удаление наружной стенки в комбинации с внутренней декомпрессией и удалением внутренней стенки орбиты, т.к. принято считать, что именно удаление внутренней стенки обеспечивает максимальный эффект при оптической нейропатии.
Внутренняя декомпрессия орбиты — это удаление максимального количества орбитальной жировой клетчатки через разрезы нижней переходной складки или бульбарной конъюнктивы. С 1991 года автор этого метода, профессор N. Olivari, провел 3000 операций, что позволило ему сделать вывод о том, что средний объем удаляемого составил 6,0 куб.см, что привело к снижению экзофтальма на 5,9 мм. N. Olivari с соавторами также указывает, что интракональное удаление жира отдельно или в сочетании с другими методами может эффективно облегчить компрессию зрительного нерва и сопоставимо с костной декомпрессией при оптической нейропатии. Удаление орбитального жира является более безопасным и в равной степени эффективным методом, чем декомпрессия с удалением стенок орбиты, и в сочетании с ГКТ дает хороший и стойкий эффект.
Выбор вида декомпрессии зависит от симптома. При экзофтальме могут быть удалены от одной до четырех стенок орбиты, что дает максимальное его уменьшение, однако эти виды операции сопровождаются частыми осложнениям. При компрессии зрительного нерва в сочетании с оптической нейропатией проводится резекция медиальной стенки; удаление орбитального жира; комбинированная декомпрессия, которая в последнее время имеет преимущественное значение.
Осложнениями костной декомпрессии являются косоглазие; смещение глазного яблока; потеря зрения; заворот нижнего века; синуситы, инфекции; дисфункции интраорбитального нерва; кровотечения; повреждения носослезного протока; ликворрея при верхних орбитотомиях.
Остановившись на современных методах декомпрессионных операций, профессор С.В. Саакян отметила эндоскопические подходы для удаления внутренней стенки орбиты; начали внедряться стереотаксические системы навигации, обеспечивающие точное и безопасное анатомическое руководство для хирурга, а также пьезохирургические устройства. Однако на сегодняшний день новейшие методики были использованы на небольшом количестве больных, необходимо продолжать исследования для определения наиболее эффективного метода.
В отношении профилактики осложнений профессор С.В. Саакян отметила, что больной, прежде всего, должен быть правильно подготовлен к операции. Перед операцией необходимо исключить прием аспирина и прочих препаратов, а также провести сосудоукрепляющую терапию. Все манипуляции в орбите необходимо проводить в чадящем режиме, т.к. нежные ткани орбиты чувствительны к механическому повреждению.
Желательно применять гемостатические средства, с осторожностью использовать коагуляцию, т.к. доказано, что избыточная коагуляция вызывает повторное воспаление и приводит к различным осложнениям.
В заключение профессор С.В. Саакян подчеркнула, что прежде чем планировать хирургическую коррекцию в лечебных целях у больных с тяжелыми, ургентными формами, необходимо понимать, что существуют разные виды декомпрессии, выбор или сочетание которых поможет привести к достижению необходимого результата. А результат — это сохранение глаза и его функций. Успех хирургических операций в большой степени зависит от предшествующей медикаментозной терапии и «возможно, мы должны хирургическую коррекцию сочетать с медикаментозной терапией. Междисциплинарный индивидуальный подход в каждом случае и активное взаимодействие разных специалистов — залог успешного лечения ЭОП. Мы не должны думать о быстром эффекте, мы должны думать о том, что будет с этим больным через год, два, пять лет».
Вопрос: Почему при фиброзе не показана декомпрессия?
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Фаза неспецифического воспаления, когда имеется пропитка всех тканей орбитальной клетчатки водой, когда вы снимаете наружную и внутреннюю стенки, наружная стенка смещается в височную ямку, внутренняя стенка — в клетки решетчатого лабиринта. Не случайно сейчас, работая на вертикальных стенках, говорят о сбалансированной декомпрессии. Внутреннюю стенку вроде и снимать через нос хорошо, но тогда средняя ось идет вправо. Когда идет фибротизация, образуется плотный конгломерат; единственно, что можно сделать — снять всю костную ткань задней трети орбиты, и тогда возможно произойдет небольшое смещение. Декомпрессия — это не катаракта, к ней надо относиться с большой осторожностью. Я называю костную декомпрессию «операцией отчаяния».
Кандидат медицинских наук Л.А. Сергеева
К.м.н. Л.А. Сергеева (Институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко):
Я хотела бы сделать небольшой комментарий. В декабре 2012 года у нас прошло 12 человек, и мы получили очень хорошие результаты. Мы наблюдаем повышение остроты зрения в первые сутки, улучшение происходит в течение нескольких месяцев, т.е. получаем стойкий, хороший результат с восстановлением зрительных функций. Из 12 человек, которых прооперировал С.А. Еолчиян, 9 больным была сделана «операция отчаяния». До операции у этих больных мы наблюдали резкое снижение зрительных функций до сотых долей; атрофия офтальмоскопически ни у кого не была выявлена, у четырех пациентов был отек зрительного нерва. После декомпрессии у трех пациентов отек достаточно быстро регрессировал.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Объясните мне одну вещь. Вершина орбиты образуется мощным сухожилием четырех прямых мышц, верхней косой и леватором. Шесть мышц создают мощнейшее кольцо, в этом кольце сухожилий проходит зрительный нерв. Зрительный нерв вошел в наружное кольцо канала зрительного нерва, лежит в канале, «одетый» двумя оболочками. А здесь — мощное сухожилие, и зрительный нерв ущемлен в сухожилии.
К.м.н. Л.А. Сергеева: При КТ орбит мы видим следующую картину: в стенку, которая снимается, «проваливается» отечная мышца, и за счет этого раздвигается пространство вокруг зрительного нерва. Во всех случаях мы фиксируем, что после операции мышцы расходятся и в области вершины орбиты отстоят от зрительного нерва.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Вы фиксировали расширение наружного мышечного кольца?
К.м.н. Л.А. Сергеева: Этой проблемой я занимаюсь не очень давно, с декабря 2012 года, но у меня складывается впечатление, что давит не кольцо, а мышца, и, соответственно, когда мышца уходит, зрительный нерв освобождается и начинается процесс восстановления зрительных функций.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: С каким сроком заболевания приходят к вам пациенты?
К.м.н. Л.А. Сергеева: От 6 месяцев до 3 лет, со слов пациентов. Женщины более внимательно к себе относятся, обращаются раньше, мужчины могут и не обратить внимание на свое состояние вплоть до появления хемоза. Было даже несколько пациентов после облучения мышц. Однако эффект в отношении зрительных функций просто поразительный на протяжении нескольких лет наблюдения.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Мне очень импонирует, что Вы говорите, но на будущее: всегда пытайтесь доказывать, объяснять «почему» с позиции анатомии.
К.м.н. Л.А. Сергеева: Если говорить с позиции анатомии, на всех снимках после операции мы видим, что зрительный нерв освобождается. У этих пациентов к моменту операции еще не случилась атрофия зрительного нерва.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Когда вы берете анамнез от 6 месяцев до 3 лет, я перестаю вам верить. Острый период, период активной клеточной инфильтрации длится максимум до 18 месяцев, затем наступает стадия фиброза. Если у больного заболевание длится 2,5-3 года, и вы его лечите в стадии фиброза (конечно, в медицине все может быть), тогда докажите.
Д.м.н. Н.Ю. Свириденко: В течение трех лет может наступить реактивация процесса, мы ее видим даже после оперативного лечения щитовидной железы. Реактивация процесса может наступить и через несколько лет после того, как все ушло. Могу доказать — есть данные.
Академик РАН А.Ф. Бровкина: Рецидив может быть там, где процесс был пролечен, где есть сохранность мышечно-жировой субстанции.
Кандидат медицинских наук Д.М. Исмаилова
К.м.н. Д.М. Исмаилова (ФГБНУ «НИИГБ»):
Мы предпочитаем костную декомпрессию орбиты как наружную, так и наружную в сочетании с внутренней стенкой орбиты. Совместно с П.А. Кочетковым из ПМГМУ им. И.М. Сеченова мы получили убедительные, впечатляющие результаты. Показания могут экстренные — оптическая нейропатия, поражение роговицы, и косметические. По наружной стенке мы не получили ни одного осложнения, кроме видимого рубца, который я не считаю осложнением. По внутренней стенке в комбинации с наружной — есть косоглазие: в 19% случаев с учетом ухудшения существовавшего косоглазия; вновь возникшее косоглазие составляет 2-3%.
Профессор С.В. Саакян: Я благодарю участников круглого стола, благодарю эндокринологов, офтальмологов, спасибо нашим молодым сотрудникам, что вы нас послушали, потому что такого вы нигде больше не услышите. А послушать Алевтину Федоровну — для всех нас большая честь!
Материал подготовил Сергей Тумар
Фото Сергея Тумара
