Вопрос:
Существуют ли особенности лечения во время беременности?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
К счастью, наверное, у нас было немного таких пациентов, беременных женщин с эндокринной офтальмопатией. У них была неактивная стадия, и требовалось только симптоматическое лечение. Безусловно, лечение мы согласовывали с гинекологами. Мы очень корректно вели пациентов, дожидались родов и после этого начинали лечение.
Во время работы конференции
Академик А.Ф. Бровкина
Относительно беременных женщин. Каковы признаки эндокринной офтальмопатии? Когда мы назначаем глюкокортикоиды? Когда все «цветет». Как правило, у таких больных мы наблюдаем синдром «вершины орбиты», картину оптической нейропатии. Согласовав свое решение с гинекологом, сделайте ретробульбарно раствор дексазона. Вводите медленно, на глубину 30-35 мм 1 кубик, чтобы препарат попал в зону «брюшка» мышцы и вершины орбиты. В глюкокортикоидной терапии существуют 3 жестких правила: начинать следует с максимально больших доз для данного пациента; если в течение 3 дней вы не получаете ответа на глюкокортикоидную терапию, продолжать не имеет смысла. Доза по 1000 мг в течение трех дней не страшна, поэтому «синдрома отмены» не будет; третье правило — с учетом физиологических особенностей, уровня кортизола в крови у нормального человека, глюкокортикоиды вводятся в первую половину дня. К стыду будет сказано, Нина Александровна, некоторые московские эндокринологи, когда лезут не в свое дело, назначают «нашим» больным (они к нам приходят после лечения, назначенного эндокринологом) преднизолон внутрь, при этом советуют пациентам разделить дозу на три приема — утром, днем и вечером. Ни в коем случае! Существует «железное» правило: вся суточная доза дается до обеда. Затем идет период восстановления. Это делается для того, чтобы не было истощения коры надпочечников.
Академик РАН Л.К. Мошетова
Алевтина Федоровна, спасибо за дополнение. Есть ли у «товарищей экспертов» мнения, добавления?
Профессор Н.А. Петунина
Вы правы относительно того, что у беременных женщин активные процессы возникают крайне редко, т.к. в период беременности идет процесс иммунологической супрессии, который нам помогает. Но прием глюкокортикоидов может сопрягаться с опасностью, т.к. существуют определенные сроки гестации, когда прием этих препаратов может вызывать пороки развития. Остается рассчитывать на то, что Господь оградит нас от такой, крайне непростой, ситуации.
Академик РАН Л.К. Мошетова
Будут ли еще вопросы? Есть ли желающие выступить?
Академик А.Ф. Бровкина
Прежде всего, я хочу поблагодарить коллег-офтальмологов, оставшихся в зале. Сегодняшняя встреча была, безусловно, интересна для вас и для нас. Сегодня я узнала что-то новое для себя, с некоторыми моментами я согласна, с другими — пойду открыто «на вы».
Хотела бы коснуться некоторых вопросов. По генезу, патогенезу развития оптической нейропатии: в основе развития всех глазных симптомов никакого явного воспаления нет. Я благодарна Владимиру Владиславовичу Вальскому, который мне сегодня очень помог: с помощью компьютерной томографии он показал, что все изменения, в основном в мягких тканей периорбитальной области — это отек. Если вы обратитесь к зарубежной классификации CAS, там идет сплошное воспаление. Это — не воспаление: идет венозный застой. Верхняя глазная вена, которая в орбите проходит к верхней глазничной щели между увеличенной наружной прямой мышцей (давит верхний ее край) и верхней прямой мышцей, которая компримирует вену своим наружным краем, оказывается «сжатой», при этом повышается внутривенозное давление, нарушается отток и формируется симптом гипертензии. Меня на эту мысль навел профессор Владимир Витальевич Страхов (я обожаю этого человека — он просто замечательный фантазер). Когда он выступал на конференции по глаукоме и говорил о развитии изменений диска зрительного нерва, высказал мысль, что дело не в диске — при глаукоме первоначально все начинается с периферии сетчатки. Я поблагодарила его за эту идею. У нас повышено внутривенозное давление — крови приходит сколько нужно, но нарушен отток. Поэтому одним из первых признаков оптической нейропатии у больных с субкомпенсированным и декомпрессированным отечным экзофтальмом начинается стаз в ретинальных венах, они расширены. Ольга Геннадьевна Пантелеева, спасибо ей, мне подсказала, что они так же, как и мы, выявляют парацентральные «скотомки» — одну, две, три. Их немного. Сначала они относительные, затем становятся абсолютными, это потому, что сетчатка «голодает»: крови приходит сколько нужно, а в сетчатке — гипоксия за счет венозного стаза. Как от этого избавиться? Снизить венозное давление, воздействуя на отечную, измененную орбитальную клетчатку мышцы. На сегодняшний день «золотым стандартом» являются пока глюкокортикоиды.
Относительно других методов лечения, в частности, целевого иммунологического воздействия, в литературе высказываются различные точки зрения. Я его не использую, объясню почему. Большие дозы глюкокортикоидов больной должен покупать себе сам, это касается и иммунологических препаратов, а они дорогие. Если не будет эффекта, кто отвечает? Когда в методические рекомендации будет включен этот раздел, тогда можно будет их рекомендовать.
В отношении бальной оценки. Светлана Владимировна Саакян в своем докладе упомянула работу, которая была выполнена в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Н.Н. Юровской, А.М. Тютюнниковой и мной. Мы тогда давали оценку в баллах, но, друзья мои, проще увидеть симптом, понять механизм его развития и знать, как действовать, чем складывать эти «палочки». Сегодня я не верю в бальную оценку. У многих пациентов баллы расходились, что естественно, т.к. каждый из нас видит разное. Самое главное — субкомпенсация отечного экзофтальма, когда появляется белый хемоз, похожий на яичную пленку, по наружному краю нижнего века, который затем превращается в красный хемоз; появляются расширенные эписклеральные вены, так называемый «симптом креста» в зоне прикрепления экстраокулярных мышц, где сухожилие вплетается в склеру. Важным является отек и гиперемия полулунной складки слезного мясца, который мы, офтальмологи старшего поколения, многие годы лечили как хронический конъюнктивит. Это — не хронический конъюнктивит, это — свидетельство того же венозного стаза. Это является признаками субкомпесации, необходимо начинать лечение, но планово. Время у нас есть, зрение хорошее, пожалуйста, пусть на этом этапе лечением занимаются эндокринологи. Но если у больного визус 1,0, но вены расширены, и наблюдается какой-то из этих внешних симптомов, это является показанием для срочного лечения.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
Что касается междисциплинарного общения, я его вижу так: каждый занимается своими вопросами, при этом врачи помогают друг другу. Когда ко мне приходит пациент с повышенным ТТГ, я не имею право вмешиваться, давать советы, потому что я — не эндокринолог. Какой уровень допустим для нас, офтальмологов? Например, когда ждать восстановления после обострения отечного экзофтальма, а мы знаем, что он часто обостряется после операции. Что касается научных исследований, конечно, эндокринологи без нас не обойдутся. Кто вам даст орбитальную клетчатку или кусочек экстраокулярной мышцы? Но терминология должна быть наша, офтальмологическая.
Лариса Константиновна, разрешите мне от себя поблагодарить коллег за терпение…
Академик РАН Л.К. Мошетова
Разве я могу вам что-то запретить?
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Мне очень понравилось, как реагировал сегодня зал. Что греха таить, мы часто читаем лекции, а кто-то спит на «задворках». Сегодня все внимательно слушали. Мне бы хотелось, чтобы мы продолжали работать в этом направлении. Я хочу поблагодарить Симону Валентиновну Симонову, она помогла нам организовать сегодняшнюю конференцию, и если такая «Школа офтальмологов» заработает в Москве, это будет здорово, у докторов появится возможность постоянно повышать свою квалификацию.
Академик РАН Л.К. Мошетова
Спасибо большое, Алевтина Федоровна. Решение о ежеквартальном проведении «Школы офтальмологов» (и не только офтальмологов) принято руководством Департамента здравоохранения. Следующее заседание пройдет в апреле и будет посвящено увеитам — проблеме, которая серьезно волнует врачей поликлиник.
Сейчас я предлагаю уважаемым докладчикам выступить с заключительным словом.
Профессор Н.А. Петунина
Хочу еще раз поблагодарить за приглашение, мне было очень приятно принять участие в сегодняшней конференции. Хочу сказать, что опыт нашего сотрудничества должен развиваться не только в рамках проведения подобных мероприятий, но в рамках практической работы. Мы друг другу помогаем, и это чувствуется в плане практических результатов. Что касается иммунотерапии, Алевтина Федоровна права, пока еще нет доказательной базы и это достаточно дорого, но мне кажется, что за иммунотерапией будущее, и возможно нам предстоит планировать протоколы в рамках клинических апробаций по разработке схем терапии, о чем мы должны подумать в плане перспективного сотрудничества. К терминологии, конечно, можно придираться, я как эндокринолог могу сказать, что мы отдельно выделяем глазные симптомы тиреотоксикоза и не включаем их в стадийность развития офтальмопатии, но, надеюсь, что это не навредит нашему больному.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
Здесь зашла речь об иммунотерапии, и я хочу обратить внимание практических врачей на следующий момент: эндокринная офтальмопатия — аутоиммунный процесс. И почему-то у некоторых докторов при слове «аутоиммунный» сразу же возникает желание использовать иммунокорректоры, стимуляторы и т.д. В результате на фоне такого лечения возникает утяжеление течения эндокринной офтальмопатии. Кроме того, у нас в институте лечились больные, которым на фоне аденовирусного конъюнктивита назначались капли офтальмоферона, которые также утяжеляли течение ЭОП. Не следует использовать эти препараты, помните об этом.
Я благодарю организаторов, Алевтину Федоровну Бровкину, Светлану Владимировну Саакян, у которых родилась идея проведения конференции. Большое спасибо московским докторам. В Институт Гельмгольца, несмотря на то что он является федеральным центром, приходит большое количество московских больных, и между нами очень важно взаимопонимание и взаимодействие.
Профессор С.В. Саакян
Дорогие коллеги, в моем понимании «Школа офтальмолога», прежде всего, это — практическая школа, руководство к действию, выработка единой концепции лечения больного. Услышав сегодня такие блестящие доклады, могу сказать, что для каждого больного обязательно должна быть найдена своя ниша, свой протокол. Невозможно одинаково лечить разных больных. Одному больному требуется локальная терапия, другому — системная терапия, капельницы и т.д. А для этого мы должны четко представлять себе картину разных стадий и видов эндокринной офтальмопатии, потому что каждая форма, каждый вид требует индивидуального лечения.
Чем чаще мы будем встречаться, чем чаще будем об этом говорить, тем больше взаимопонимания возникнет между нами и меньше будет ошибок; чтобы как можно реже доктора оказывались в положении «А мне что делать?» И, действительно, что делать, когда нет компенсации, ухудшается зрение и т.д. Именно в этом плане мы должны друг с другом советоваться, консультироваться и вырабатывать единую тактику. Хочу добавить, что в нашем институте уже третий год идет лечение по линии клинической апробации, т.е. больные получают комплексное полноценное лечение, в том числе хирургическое, абсолютно бесплатно.
Спасибо вам всем!
Академик РАН Л.К. Мошетова
Уважаемые коллеги, я хочу поблагодарить Симону Валентиновну Симонову, Алевтину Федоровну Бровкину, коллег из института Гельмгольца, а также всех участников конференции!
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии Сергея Тумара
