Недостатком КТ является доста-точно жесткое ионизированное рентгеновское излучение. Следует помнить, что во время исследования пациент получает значительные дозы излучения.
Последним по времени внедрения был метод магниторезонансной томографии. Исследование проводится без воздействия ионизирующего излучения, изображение можно получить в любой плоскости, однако существуют некоторые недостатки: низкая информативность при исследовании костей; продолжительность исследования; исследование затруднено у больных с клаустрофобией; существуют противопоказания при наличии гемостатических клипс в полости черепа, инородных тел в глазнице, механических, электрических и магнитных имплантов и водителей ритма сердца.
УЗ-сканирование в большинстве случаев позволяет определить толщину и плотность глазодвигательных мышц. УЗ-исследование не позволяет оценить состояние вершины орбиты.
Компьютерная томография. Последние трехмерные модели компьютерных томографов позволяют делать трехмерную реконструкцию изображения. КТ позволяют визуализировать костные и мягкотканные структуры, проводить качественный и количественный анализ изображений, исследовать кровеносные сосуды, планировать хирургическое и лучевое лечение. Недостаток — лучевая нагрузка на пациента, поэтому без особой необходимости часто повторять исследование не следует.
Лучевые методы диагностики орбиты при ЭОП позволяют выделить начальные этапы заболевания; определить прогрессирование или стабилизацию процесса, наличие отека, фиброза жировой клетчатки и глазодвигательных мышц; выделить типы заболевания; планировать хирургическое и лучевое лечение и контролировать его эффективность.
Профессор Н.А. Петунина
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
«Лечение эндокринной офтальмопатии: где и когда»
Обследование и лечение больных ЭОП осуществляют совместно офтальмолог и эндокринолог. Эндокринолог определяет степень поражения щитовидной железы и определяет тактику лечения. Роль офтальмолога — подтвердить диагноз ЭОП; провести дифференциальную диагностику ЭОП с другой патологией орбиты; определить степень поражения органа зрения; определить тактику лечения и проводить динамическое наблюдение.
Лечение ЭОП начинается после нормализации функций щитовидной железы. Лечение ЭОП проводится с помощью медикаментозной терапии, лучевой терапии или хирургического вмешательства.
Медикаментозная терапия базируется на трех составляющих: глюкокортикоиды, симптоматическая (сопроводительная) терапия, местная терапия. С 1980-х годов «золотым стандартом» в лечении ЭОП является глюкокортикоидная терапия. Существуют четыре метода глюкокортикоидной терапии: внутривенное введение, пероральный прием, ретробульбарное введение, местная терапия в виде капель.
Внутривенное введение глюкокортикоидов в больших дозах по схеме пульстерапии показано при активной стадии ЭОП и при наличии оптической нейропатии или у больных с роговичным вариантом отечного экзофтальма.
Объем симптоматической (сопроводительной терапии) определяется после полного детального обследования пациента, при полном понимании того, какие части орбиты страдают. Симптоматическая терапия включает препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость; улучшающие метаболизм в мышечных тканях и зрительном нерве, энергообеспечение тканей, уменьшающие гипоксию и ишемию в поперечно-полосатой мускулатуре (наружные мышцы глаз) за счет улучшения микроциркуляции; сосудорасширяющие и ноотропные препараты с комплексным метаболическим и вазоактивным действием; препараты, активирующие клеточный метаболизм, улучшающие утилизацию организмом кислорода и повышающие устойчивость к гипоксии органов и тканей; витаминные препараты.
Местная терапия включает препараты, направленные на защиту роговицы, — искусственная слеза, препараты, улучшающие эпителизацию роговицы, или лубриканты. Местная терапия также включает слезосохраняющее лечение; этиотропное лечение: при тяжелом поражении роговицы — капли, улучшающие трофику, капли, стимулирующие репаративные процессы, стимуляторы регенерации тканей.
Лучевая терапия (ЛТ) ЭОП. Использование лучевой терапии целесообразно при наличии отека тканей ретробульбарного пространства (что подтверждено данными денситометрической плотности мягких тканей орбиты при анализе компьютерных программ), особенно при синдроме «вершины орбиты»,
в сочетании с глюкокортикоидной терапией. «Противоотечный» курс ЛТ можно проводить в виде монотерапии в случае наличия противопоказаний к назначению глюкокортикоидной терапии; эффективность составляет 60%; ЛТ в сочетании с ГКТ — эффективность до 95%.
Тактика ведения больных ЭОП. Первое обращение пациента может происходить как к врачу-офтальмологу, так и врачу-эндокринологу или врачу общей практики или другой специальности (терапевт, невролог и т.д.) При подозрении на ЭОП и/или функциональные нарушения ЩЖ врач общей практики или другой специальности направляет пациента на исследование базального уровня ТТГ с дальнейшей обязательной консультацией как эндокринолога, так и офтальмолога. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения как компьютерной периметрии, так и исследования световой чувствительности.
Обследование и лечение больных ЭОП осуществляют совместно офтальмолог и эндокринолог. Врачи первого звена проводят динамическое наблюдение за больными с патологией ЩЖ и проводят лечение только при ЭОП легкого течения. Комплексное медикаментозное лечение средне-тяжелой и тяжелой ЭОП назначает и проводит офтальмолог в специализированном центре. Лечение включает ГКТ большими дозами в течение не менее трех месяцев, симптоматическую терапию и местную терапию. При наличии синдрома «вершины орбиты» целесообразно лечение сочетать с ЛТ, но только при наличии подтвержденного отека мягких тканей орбиты. Комплексная медикаментозная терапия позволяет получить стабильное улучшение зрительных функций в 94,5% случаев. Показания к хирургическому лечению (декомпрессии орбит) определяет только хирург-офтальмолог.
Академик РАН Л.К. Мошетова
Уважаемые коллеги, большое спасибо за прекрасные доклады! Мне кажется, проведение комплексной конференции — хорошая идея, потому что эндокринная офтальмопатия является междисциплинарным заболеванием. Мы услышали сегодня то, что когда-то читали или не читали, тем не менее это необходимо знать, и я благодарю представителей МНИИ глазных болезней имени Гельмгольца. Алевтина Федоровна, вам — особый поклон!
А сейчас — вопросы.
Вопрос доктора Н.В. Щербаковой:
У докладчиков прозвучало, что лечение эндокринной офтальмопатии, отечного экзофтальма и т.д. необходимо начинать только после того, как назначит лечение эндокринолог, когда наступит неактивная фаза.
Я правильно понимаю? Сегодня утром ко мне обратилась пациентка с повышенным ТТГ; эндокринолог назначила ей эутирокс и отпустила на 2 месяца. А что мне делать?
Профессор Н.А. Петунина
Наша позиция заключается в том, что ждать также опасно, т.к. процесс продолжается и любое воспаление «склонно» заканчиваться фиброзом. Отпустить пациента на 2 месяца — это ошибка. Назначили заместительную терапию, она идет своим чередом, доза титруется, но, конечно, не раз в два месяца. Это, прежде всего, зависит от возраста.
В рамках программы «Московский врач» к нам буквально потоком идут больные, мы консультируем их, в случае необходимости госпитализируем. Поэтому вы можете направлять таких пациентов к нам в Центр. Мы проводим консультации на базе Городской клинической больницы № 67.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
Хочу добавить, если есть поражение органа зрения, вы должны рекомендовать превентивную терапию. Конечно, мы не может сразу назначать глюкокортикоидную терапию. Поэтому необходимо начать с капель, защищающих роговицу, а симптоматическую или сопроводительную терапию в течение первого месяца проводить нецелесообразно. Эффект от нее будет невысокий. Эндокринологи, с которыми мы работаем, в течение месяца нормализуют ТТГ, и по истечении одного месяца мы можем начинать лечение.
Вопрос:
Какие гипотензивные средства из большого набора предпочтительнее назначать?
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
Как правило, это Бетоптик, который рекомендуется капать утром и вечером. Однако вы должны иметь в виду, что при назначении адекватного лечения эндокринной офтальмопатии, ВГД постепенно будет снижаться. В этом случае необходимо дифференцировать первичную глаукому от вторичной гипертензии. Конечно, это — отдельная тема, требующая подробного обсуждения. Вы должны быть уверены в том, что не пропустите первичную глаукому.
Академик РАН Л.К. Мошетова
При этом сочетание лекарст-венных препаратов эндокринологических и офтальмологических допустимо.
Д.м.н. О.Г. Пантелеева
Совершенно верно.
Академик РАН А.Ф. Бровкина
Хотела бы начать с последнего вопроса. Существует правило: если больной пришел с декомпенсированным (субкомпенсированный терпит) отечным экзофтальмом, страдает зрение, роговица, появляются признаки оптической нейропатии, и вне зависимости от ТТГ вы обязаны начинать лечение как скоровспомощное. Ждать месяц невозможно — зрение погибнет. Параллельно подключается эндокринолог, который делает свое дело. В этом я вижу смысл междисциплинарного сотрудничества. Теперь конкретно: повышение внутриглазного давления. В этом вопросе существует несколько точек зрения. Я, например, считаю, что повышение ВГД, если нет первичной глаукомы, представляет собой симптоматическую офтальмогипертензию, возникающую в результате нарушения венозного оттока в кавернозеый синус. У таких больных расширена верхняя глазная вена (становится 4 мм и более при норме в 2 мм); если позволяет роговица, вы можете увидеть кровь в водяных венах. В таких случаях лично я не назначаю Бетоптик, он не помогает. На нашей кафедре в свое время была проведена интересная работа: аспирант Перване Алескерова занималась именно симптоматической гипертензией (это — не вторичная глаукома) у больных с эндокринной офтальмопатией. Здесь важно снять напряжение внутриорбитального давления. Но снять его сегодня мы можем только с помощью глюкокортикоидов. И возникает парадокс: мы даем большие дозы глюкокортикоидов, ВГД не повышается, а снижается.
