Е.В. Шибалко «Роль биометрии в оценке эффективности методов контроля миопии»
Добрый день, уважаемые коллеги!
Мне бы хотелось придать названию доклада вопросительную форму: «Какова роль биометрии в оценке эффективности методов контроля миопии?»
В данном сообщении я декларирую отсутствие конфликта интересов, несмотря на то что много буду говорить об оборудовании.
Текущая версия международной классификации болезней Всемирной организации здравоохранения дает следующее определение для близорукости: «Ошибка рефакции, при которой лучи света, попадающие в глаз параллельно оптической оси, фокусируются перед сетчаткой в сочетании с ослабленной аккомодацией. Близорукость может быть обусловлена как чрезмерной преломляющей системой глаза, так и чрезмерной аксиальной длиной».
В 2019 году эксперты Международного института контроля миопии подали в ВОЗ предложение об изменении второй части определения: «…обычно это происходит из-за избыточного увеличения переднезадней оси, но может быть обусловлено особенностями оптической системы глаза».
То же самое декларирует в своих работах С.Э. Аветисов. Оптическим субстратом миопической клинической рефракции является дефокус лучей света относительно сетчатки — при этом реже в силу особенностей физической рефакции глаза и чаще из-за увеличения переднезадней оси (ПЗО) главный фокус системы глаза располагается перед сетчаткой. Ключевым моментом являются следующее положение: «…существенное и динамическое увеличение ПЗО является основной причиной прогрессирования миопии».
Типы миопии по Е.Ж. Трону (1947):
- Осевая — близорукость, проявляющаяся при избыточной длине оптической оси глаза; преломляющая сила в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии, или меньше; длина оси больше, чем при эмметропии;
- Рефракционная — близорукость, обусловленная чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, длина оси в пределах величин, наблюдающихся при эмметропии, или меньше; преломляющая сила глаза больше, чем при эмметропии;
- Смешанная — тип, при которой длина оси и преломляющая сила глаза находятся вне пределов величин, наблюдающихся при эмметропии;
- Комбинационная — тип, при которой длина оси и преломляющая сила глаза не выходят за пределы величин, наблюдающихся на эмметропичных глазах, но взаимная их комбинация иная, чем при эмметропии.
Ключевым фактором прогрессии, по мнению исследователей, является увеличение аксиальной длины. Исследования, направленные на уменьшение прогрессирования миопии, главным образом, должны включать пациентов с осевой миопией и исключать пациентов с рефракционной.
Валидные исследования в настоящее время включают доказательство прогрессии по росту аксиальной длины в качестве критерия включения.
Именно поэтому требования к качеству и точности измерения ПЗО и аксиальной длины глаза становятся более жесткими.
Какими возможностями на сегодняшний день мы располагаем?
Контактный метод одномерной эхографии (А-метод): контактный метод; необходима инстилляция анестетика; требует навыка оператора; пациент должен находиться в горизонтальном положении; высокая доступность метода.
Иммерсионная бесконтактная ультразвуковая биометрия: погружение датчика в иммерсионную среду исключает непосредственный контакт датчика с роговицей, что значительно повышает точность измерений.
Оптическая биометрия. Преимущества: бесконтактный метод исследования; не требует дополнительной инстилляции фармакологических препаратов; высокая точность измерений не зависит от опыта оператора; высокая повторяемость результатов при многократном исследовании. Недостатки: ограничения по возрасту; стоимость прибора.
ОКТ-биометрия с применением оптических когерентных томографов. Преимущества: точность, быстрота, неинвазивность. Среди недостатков — высокая стоимость прибора.
МРТ-биометрия — довольно экстремальный метод, в рутинной практике применяться не будет.
Самыми распространенными на сегодняшний день методами измерения аксиальной длины являются ультразвуковая биометрия и оптическая биометрия. Проведем сравнение этих методов. На рис. 1 представлены результаты сравнения полученных значений аксиальной длины на биометрах Lenstar, IOL Master, A-Scan Ultrasound.
Провели три измерения подряд у взрослых эмметропов и на глазах с высокой миопией. Наблюдается незначительная разница (0,01) между данными, полученными на Lenstar и IOL Master в нормальных глазах и глазах с экстремальной миопией; разница, полученная ультразвуковым методом, составляет 0,24 в нормальных глазах и 0,25 — в глазах с высокой миопией.
Почему глаз короче? Известно, что существует разница между витреоретинальным интерфейсом при измерении ультразвуком и оптическим биометром.
Мне очень нравится этот слайд В.В. Страхова (рис. 2), в нем нет ничего лишнего. Он наглядно демонстрирует повторяемость измерений, которые можно получить при использовании оптической биометрии и ультразвуковой. Это данные взрослого пациента, которому было проведено 10 измерений подряд. Верхний график — методом оптической биометрии, нижний — ультразвуковая биометрия, нижнее значение которой составляет 23,7, верхнее — 24,03. Это — значительная разница, при этом наблюдается низкая повторяемость результатов.
Хочу представить еще одно исследование (рис. 3), цель которого заключалась в выявлении возможной погрешности в данных, полученных при измерении ультразвуком и оптической биометрией.
Погрешность, полученная при измерении ультразвуком, свидетельствует о прогрессии. Погрешность, полученная при использовании оптической биометрии, составляет сотые доли.
Большинству из участников, очевидно, известно об исследованиях эффективности атропина, АТОМ-1 и АТОМ-2. В исследовании АТОМ-1 измерение аксиальной длины проводилось при помощи ультразвука, АТОМ-2 — методом оптической биометрии. Это необходимо учитывать при анализе результатов исследований.
Безусловно, нам хочется получать точные цифры, которые бы свидетельствовали о наличии или отсутствии прогрессии. На сегодняшний день, к сожалению, такой цифры нет, поэтому опираемся на некий коридор. Мы принимаем во внимание несколько исследований. На рис. 4 представлены данные одного из таких исследований, результаты которого показывают, что минимальный коридор ПЗО за 3 года составляет 0,08.
Почему оптические приборы дорого стоят? Прежде всего потому, что они рассчитаны на определение силы ИОЛ. В настоящее время на рынке стали появляться оптические биометры, выполняющие исключительно функцию контроля миопии. Прибор Myopia Master фирмы Oculus, рассчитанный на контроль миопии, выполняет следующие основные функции: рефрактометрия, кератометрия, измерения аксиальной длины. По окончании измерений на мониторе биометра выводятся три вопроса: сколько в семье близоруких родителей; количество часов, которые ребенок проводит за работой вблизи; количество часов, проведенных на открытом воздухе. В итоге прибор позволяет получить следующую информацию: нормативная база в зависимости от пола и возраста; степень риска прогрессии на основе нормативной базы; график динамики измерений SE или AL по выбору (рис. 5). Нормативная база в приборе явилась результатом проведения большого исследования «Увеличение осевой длины и риск развития миопии у детей европеоидной расы» (рис. 6). Как можно видеть, внутри этого исследования ассимилировано три исследования, в которых исследовались более 12 тысяч глаз.
Цель исследования заключалась в предоставлении нормативных значений роста аксиальной длины и ассоциированного с ним риска развития и прогрессии миопии. Были получены следующие результаты: среднее значение (SD) AL составило 22,36 (0,75) мм в 6 лет; 23,10 (0,84) мм — в 9 лет; 23,41 (0,86) мм — в 15 лет; 23,67 (1,26) мм — в зрелом возрасте.
Обращает на себя внимание разница между скоростью роста аксиальной длины — у миопов она была в 2 раза выше, чем у детей, оставшихся гиперметропами.
На сегодняшний день Oculus, к сожалению, в России не зарегистрирован. Зарегистрирован в стране прибор Alladdin компании Topcon. Это — оптический биометр с расширенным «функционалом» за счет возможности проведения кератотопографии. С осени 2019 года стало доступно обновленное программное обеспечение, в которое входит модуль контроля миопии. Его возможности: кератометрия 3-5-7 мм зона и кератотопография; измерение аксиальной длины; измерение глубины передней камеры; измерение центральной толщины роговицы; измерение горизонтального диаметра роговицы (WTW); динамическая и статическая пупиллометрия; анализ аберраций волнового фронта передней поверхности роговицы; + измерение и динамика изменений аксиальной длины; графическое изображение прогрессии рефракционной ошибки и аксиальной длины. Кроме того, модуль контроля миопии позволяет проследить за динамикой толщины хрусталика, его оптической силы; как ведет себя глубина передней камеры.
В заключение хотела бы обратить внимание на фактор, который пришел к нам совсем недавно.
Это — суммарное абсолютное значение уменьшения осевого удлинения (CARE). Впервые о нем было заявлено на Всемирной конференции по контролю миопии осенью 2019 года в Японии. На сессии обсуждался вопрос о том, как правильно оценивать эффективность исследований, как правильно интерпретировать полученные данные.
Что сделали Bullimor и Brennan? Они использовали 11 рандомизированных клинических исследований (РКИ) ортокератологических линз, 6 РКИ дефокусных МКЛ, 4 РКИ очковых линз. Цель исследователей: смоделировать совокупную эффективность методов контроля миопии. Основной критерий — замедление роста аксиальной длины.
Итог: максимальное значение CARE среди методов контроля миопии составило 0,47 мм за 7 лет.
Авторы исследования предлагают использовать показатель CARE в качестве «золотого стандарта» в оценке валидности РКИ в контроле миопии. По мнению авторов, эффективность любого метода контроля миопии корректно оценивать по истечению срока воздействия — 5-7 лет. Большое значение в оценке результатов имеет возраст участников.
Таким образом, какова же роль оптической биометрии в оценке эффективности методов контроля миопии? Вне зависимости от типа миопии, стратегии и тактики ведения пациентов (динамическое наблюдение, очки со специальным дизайном, ортокератология, дефокусные МКЛ, фармакологическое вмешательство), оптическая биометрия играет колоссальную роль и является «золотым стандартом» в оценке эффективности методов контроля миопии.
Спасибо за внимание.