По материалам симпозиума «Осенние рефракционные чтения – 2019»
В Москве в инновационном центре «Сколково» прошел Х юбилейный симпозиум с международным участием «Осенние рефракционные чтения – 2019»
Организаторы конференции — НОЧУ ДПО «Академия медицинской оптики и оптометрии» и ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» — выбрали данную площадку неспроста. Тема инноваций — один из актуальных трендов современности. Инновации — это результат научно-исследовательской работы, который в виде конечного продукта внедряется на потребительский рынок. Совместная плодотворная работа оргкомитета и участников симпозиума позволила достичь основной цели: объединить усилия исследователей, чтобы в ближайшее время открытия российских ученых перевести в практическую плоскость.
На конференцию съехались офтальмологи и оптометристы Российской Федерации, ученые из ближнего и дальнего зарубежья. По данным оргкомитета, в мероприятии приняли участие более 800 специалистов. Симпозиум был аккредитован по системе НМО Минздравом России.
Участие в форуме в очередной раз позволило офтальмологам и оптометристам обменяться теоретическими разработками, обсудить актуальные вопросы.
Научная программа включала 4 пленарных заседания, сателлитные симпозиумы и мастер-классы. Дискуссии прошли по основным тематическим направлениям: «Биометрия в диагностике и мониторинге рефракционных нарушений», «Рефракционные нарушения: болезнь или оптический дефект», «Значение увлажнения глазной поверхности в диагностике и коррекции рефракционных нарушений», «Функциональные аспекты рефракционных нарушений». Затронутая на первом пленарном заседании тема важности биометрии в диагностике рефракционных нарушений прослеживалась и в других докладах. Появление доступной оптической биометрии позволяет определить тип миопии, скорость ее прогрессирования и выработать тактику ведения детей с миопией.
Большинство участников отметили расширение спектра затронутых научных проблем, высокий уровень исследовательских проектов, а также разнообразие форматов форума. Впервые в рамках симпозиума были приглашены врачи смежных специальностей, выступившие с докладами «Нейродефицит и бинокулярное зрение», «Клинические аспекты взаимосвязи нейроортопедических и зрительных нарушений», «Влияние остеопатического лечения на динамику рефракции у детей младшего возраста». Сообщения не оставили равнодушными офтальмологов и вызвали активную дискуссию. Творческий подход к научной программе, тематика дискуссионных панелей обеспечили эффективность работы участников симпозиума.
Достойным окончанием конференции стал сателлитный симпозиум «Контроль миопии: наши возможности», посвященный оценке эффективности различных методов профилактики прогрессирования миопии, особенностям их применения и вопросам комплаенса.
Интерес и активное участие представителей профессионального сообщества в работе симпозиума «Осенние рефракционные чтения – 2019» дают основания надеяться, что в 2020 году это мероприятие пройдет с еще бóльшим успехом.
Участники и гости выразили надежду, что конференция станет площадкой эффективного взаимодействия не только на всероссийском, но и на международном уровне.
С почетной лекцией «Современные подходы к изучению патогенеза, диагностики, коррекции и лечению кератоконуса» выступил академик РАН, научный руководитель ФГБНУ «НИИ глазных болезней», заведующий кафедрой глазных болезней 1 МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор С.Э. Аветисов
Добрый день! Поздравляем вас с очередной, Х юбилейной конференцией «Осенние рефракционные чтения».
Тема почетной лекции — кератоконус — может вызвать удивление у аудитории. Кератоконус — заболевание роговицы, однако мы остановились на этой теме, потому что рефракционный компонент, присутствующий в этом заболевании, во-первых, является основой диагностики, во-вторых, долгое время на первых стадиях развития заболевания является объектом нашего воздействия в плане улучшения зрительных функций.
Кератоконус, к счастью, не слишком распространенное заболевание, частота: 1 случай на 500-2000 населения; процесс, как правило, носит двухсторонний и прогрессирующий характер; условные варианты течения: быстрое прогрессирование, медленное прогрессирование, чередование периодов прогрессирования и стабилизации; социальная значимость: существенное влияние на качество жизни пациентов молодого, трудоспособного возраста вследствие снижения зрения как вдаль, так и вблизи, что существенно снижает качество жизни.
Кератоконус относят к первичным эктазиям роговицы — дегенеративные, невоспалительные заболевания, сопровождающиеся истончением и изменением формы роговицы. Возможные клинические варианты: краевая пеллюцидная дегенерация, кератоглобус.
Кератоконус (КК), помимо истончения роговицы в парацентральных и центральных отделах и изменения ее формы (условно сравнимое с конусом), сопровождается уменьшением радиуса кривизны роговицы, которое, как правило, приводит к усилению рефракции, т.е. миопизации.
Пеллюцидная краевая дегенерация, на мой взгляд, это — маргинальная стадия кератоконуса, которая локализуется в нижней части роговицы, сопровождается ее истончением, усилением рефракции и нарушением регулярности роговицы.
Кератоглобус — истончение роговицы, изменение формы по всей ее поверхности (условно сравнимое с шаром) с увеличением радиуса кривизны. Вы знаете, чем больше радиус, тем слабее преломляющая сила роговицы. Тем не менее одним из симптомов кератоглобуса является появление миопической рефракции.
Хочу задать вопрос: почему это происходит? Если радиус роговицы становится больше, оптическая сила роговицы должна уменьшаться, тем не менее возникает симптом, связанный с появлением миопии. Какие будут мнения?
Ответ из зала: истончается роговица.
Академик РАН С.Э. Аветисов:
Истончается роговица, это — понятно. Но изменение рефракции зависит от формы. При кератоконусе и пеллюцидной краевой дегенерации роговица становится круче и сильнее преломляет лучи — появляется миопия. В случае кератоглобуса, по энциклопедическому определению, роговица становится площе, ее радиус увеличивается.
В компонентном анализе рефракции, о котором мы будем говорить, что еще имеет значение? Размеры. За счет того, что роговица как бы проминирует.
Патогенез кератоглобуса: генетически детерминированное заболевание. Обусловленное дефицитом гена, отвечающего за синтез этастина.
Что касается патогенеза КК, вопрос обсуждаем. Несмотря на то что существуют предположения о наследственном характере заболевания, ген, который бы нес ответственность за его возникновение, до сих пор не выявлен. При многочисленности наблюдений отсутствует четкое определение причинно-следственных связей между изменениями роговицы и развитием КК. Вопрос первичности и вторичности морфологических, иммунных и биохимических изменений в роговице остается дискутабельным. Отсутствует четкое разграничение непосредственных причин возникновения КК и неблагоприятных факторов, предрасполагающих к развитию заболевания или усугубляющих его течение. Таким образом, вопросы этиопатогенеза КК остаются недостаточно изученными.
Хотел бы остановиться на клинических наблюдениях, которые, исходя из теории происхождения КК, на наш взгляд, объяснены быть не могут. Как вы знаете, процесс начинается в нижней половине роговицы, локализация «locus minoris». В отличие от синдрома Марфана, при котором изменение коллагена носит системный характер, КК, как правило, является локальным заболеванием и касается только роговицы. В терминальных стадиях КК на периферии роговицы возникает пигментное кольцо Флейшера. В определенном возрастном диапазоне КК стабилизируется, и процесс не прогрессирует. Особенности географического распространения пытались объяснить родственными браками. Сейчас мы будем говорить об этих ареалах, и там есть ареалы, где родственных браков нет вообще. А на севере, где родственные браки сильно распространены, кератоконус не встречается. Поэтому следующий раздел лекции будет посвящен нашим собственным исследованиям, направленным на объяснение происхождения кератоконуса.
Основные направления, которые нами были выбраны, это изучение распределения микроэлементов в роговице и анализ биохимических параметров слезы.
Предпосылки к проведению исследований в указанных направлениях.
Возвращаемся к пигментному кольцу Флейшера. Это — отложение железа, железо — химический микроэлемент, содержащийся в роговице, именно поэтому было выбрано именно это направление в изучении роговицы.
Общепринятая роль слезы в поддержании нормального анатомо-функционального статуса роговицы.
Типичная локализация первичного процесса в нижней половине роговицы. Мы знаем, что над нижним веком находится слезный мениск, который контактирует с этой частью роговицы.
Практическое отсутствие других симптомов, т.е. антипод синдрома Марфана, при котором нарушается строение коллагена, происходит его дегенерация; в других органах также происходят изменения в отличие от кератоконуса.
Особенности географического распространения КК — южный вектор: Средиземноморье, Аравийский полуостров, юг Крыма, Кавказа, Адриатики.
Часто наблюдаемая самостоятельная стабилизация процесса у пациентов старше 40 лет.
Материал: роговичные диски (кадаверные и полученные в результате сквозной кератопластики по поводу КК); пробы слезы (здоровых лиц и пациентов с КК).
Специальные методы: рентгено-флуоресцентный анализ роговицы; энергодисперсионная рентгеновская спектроскопия со сканирующей электронной микроскопией роговицы; электронно-зондовый рентгеноспектральный микроанализ слезы; компьютерный колориметрический анализ кислотности слезы.
Что было выявлено? По данным рентгенофлуоресцентного анализа и энергодисперсионной рентгеновской спектроскопии со сканирующей электронной микроскопии, при КК имеет место аномально избыточное накопление меди, цинка и железа в передних слоях периферической зоны роговицы (увеличение в 20,6; 7,8 и 3,7 раза по сравнению с нормой).
Анализ слезы показал, что минеральными составляющими слезной жидкости являются хлор, натрий, калий и бор, и различий в минеральном составе слезы в норме и при КК не выявлено. Однако колориметрический анализ слезы показал, что кислотность слезы отличается в зависимости от фракции слезы: рН свободной жидкости — 7,03; рН вязкого компонента — 7,28.
Колориметрический анализ кислотности слезы показал следующее: естественная возрастная изменчивость — уменьшение рН вязкого компонента слезы; при КК рН вязкого компонента слезы достоверно превышает нормальный показатель. Исключение — возрастной диапазон 40-50 лет, в котором указанные показатели практически идентичны.
Таким образом, предлагаемый вариант развития КК включает следующие основные составляющие: щелочной сдвиг (алкализация слезной поверхности); нарушение минерального метаболизма роговицы; формирование физико-химического барьера. В результате происходит обеднение нижней трети роговицы минеральными элементами потенциальной зоны эктазии.
Чтобы не быть голословным, попытаемся объяснить с точки зрения предположительного механизма клинические наблюдения. Локализация «locus minoris» в нижней половине роговицы — соответствие этой зоны слезному мениску — утолщению слезной пленки у края нижнего века; ограниченный роговицей характер изменений коллагена — локальность процесса, обусловленная местными изменениями кислотности слезы и распределения микроэлементов; возникновение пигметного кольца Флейшера — отложения производных меди и железа на границе физико-химического барьера; возможность самостоятельной стабилизации процесса — возрастные изменения кислотности слезы; особенности географического распространения — идентичность воздействия внешней среды на глазную поверхность из-за климатической однородности географических зон распространения заболевания.
Перспективы дальнейших исследований: создание культуры клеток; моделирование на культуре клеток стромы роговицы условий ее обеднения эссенциальными элементами (цинк, медь, железо) и оценка возможного влияния этого процесса на структурную и биомеханическую организацию коллагена роговицы.
Диагностика КК. Выбор метода диагностики зависит от стадии процесса: дистрофические изменения; микродефекты «регулярности» передней поверхности и толщины роговицы; прогрессирующее усиление рефракции, иррегулярности, уменьшение толщины роговицы; вторичное истончение стромы; протрузия верхушки КК. На трех последних этапах не существует необходимости применять специальные методы исследования — достаточно использовать визометрию, биомикроскопию, исследовать рефракцию роговицы и толщину в центральной зоне.
Первые два этапа представляют те стадии развития заболевания, при которых стандартными методами выявить процесс не представляется возможным, требуются специальные методы исследования.
Актуальность диагностики КК возросла в 90-е годы, в первую очередь, из-за широкого внедрения в клиническую практику эксимерлазерных методов коррекции рефракции. До этого периода жалобы больного выявлялись, существовало наблюдение, но не было ятрогенных кератэктазий. В случаях, когда не был диагностирован начальный КК и была выполнена операция эксимерлазерной коррекции, была истончена роговица, стали возникать ятрогенные кератэктазии.
Стало ясно, что речь шла о пропущенных начальных стадиях КК.
Эволюция методов диагностики КК: до 1990-х годов — вопросы раннего выявления КК практически не обсуждались, диагностика процесса в развитых стадиях не представляла затруднений; конец XX – начало ХХI века — понимание необходимости ранней диагностики КК (дискуссия о приоритетности оптических и биомикроскопических признаков процесса); начало нынешнего столетия – настоящее время — формирование алгоритма диагностики КК на основе методов топографической оценки регулярности оптических свойств и толщины роговицы.
Задача ранней диагностики КК: выявление нарушения природной регулярности роговицы — плавного уменьшения рефракции и увеличения толщины в направлении от центра к периферии.
«Настораживающие» (косвенные, поликлинические) признаки КК: «поздняя» миопизация с элементами астигматизма; частое появление межокулярной асимметрии рефракции; снижение максимальной остроты зрения в условиях коррекции пробными очковыми линзами; повышение максимальной остроты зрения в условиях диафрагмирования; вариабельность или отсутствие данных авторефрактометрии.
Разница между понятиями «диагностика» и «мониторинг». Диагностика — выявление патогномоничных признаков заболевания; мониторинг — динамическая оценка анатомо-функциональных изменений, наступающих в результате заболевания. Методы, подходящие для диагностики, подходят для мониторинга; методы, применяемые для мониторинга, не всегда подходят для диагностики. Диагностика: топографическая кератометрия, топографическая пахиметрия. Мониторинг: визометрия без коррекции, со сфероцилиндрической коррекцией, в условиях диафрагмирования, с пробной контактной коррекцией, с ранее подобранной контактной линзой; биомикроскопия (в т.ч. конфокальная).
Коррекция, лечение КК. Известно, что в общемедицинской практике между терминами «коррекция заболевания» и «лечение заболевания» можно поставить знак равенства. В отношении КК эти термины имеют разную смысловую нагрузку. Коррекция — воздействие на рефракционный компонент КК (усиление рефракции + иррегулярный астигматизм); лечение — стабилизация процесса и восстановление нормальной структуры роговицы.
Коррекция КК контактными линзами. Роговичные жесткие контактные линзы: преимущества — высокий эффект в плане коррекции рефракционных нарушений; возможность изменения параметров линз и сочетание с другими методами. Недостатки — сложности подбора в терминальных стадиях КК; необходимость индивидуального изготовления КЛ; не всегда удовлетворительная приверженность методу пациентами.
Перспективное направление: склеральные жесткие газопроницаемые КЛ. Основные преимущества: высокая кислородопроницаемость; высокий рефракционный индекс; стабильное положение относительно центральной оси роговицы; наличие слезного зазора способствует хорошей переносимости.
Коррекция КК интрастромальными сегментами. Еще в середине ХХ века отечественные офтальмологи В.С. Беляев и Е.Д. Блавацкая показали, что имплантация дополнительного материала в парацентральной зоне роговицы способствует ее уплощению в центральной зоне. То есть теоретическая основа метода была заложена нашими офтальмологами. Но в то время проблема разрабатывалась в плане возможной коррекции обычной миопии. Естественно, невозможность точного дозирования не позволила широко внедрить эту операцию в клиническую практику. В случае с КК не требуется дозирование, поэтому операция нашла широкое применение. Здесь необходимо максимально уплостить роговицу в центральной зоне.
Преимущества: уменьшение асферического и астигматического компонентов рефракции (на 4,1 и 2,2 дптр соответственно); повышение остроты зрения без коррекции и максимальной очковой коррекции (на 0,30 и 0,15 соответственно). Недостатки: ограничения в применении (выраженность истончения роговицы); возможность протрузии сегментов; несопоставимые с контактной коррекцией функциональные результаты в плане повышения остроты зрения, уменьшения миопии и астигматизма.
Профилактика прогрессирования КК — перекрестная сшивка коллагена роговицы (corneal cross-linking). Преимущество — стабилизация процесса; недостаток — ограничения в применении (выраженность истончения роговицы).
Выводы на основе собственных исследований: возможные варианты течения КК не исключают длительных периодов стабилизации процесса; в ряде случаев после проведения процедуры отмечено прогрессирование КК; отсутствие четкой морфологической доказательной базы — явное снижение плотности кератоцитов в передних слоях стромы в отдаленные сроки после процедуры.
Профилактика прогрессирования КК — хирургическое укрепление зоны роговицы. Операция бандажной кератопластики: интерламеллярное введение роговичного трансплантата в зону эктазии роговицы. Проведение операции стало возможным с введением в глазную хирургию фемтолазерных технологий. Фемтолазер позволяет сформировать карман, в который деликатно вводится роговичный трансплантат для укрепления зоны истонченной зоны.
Коррекция и лечение КК — сквозная кератопластика. Операция, которая гипотетически должна обеспечить как коррекцию, так и лечение КК. Преимущества: стабилизация процесса, восстановление нормальной структуры и формы (?) роговицы. Недостатки: необходимость высококачественного донорского материала; возможность помутнения трансплантата в исходе тканевой реакции. Результаты сравнительного анализа (более 200 наблюдений): величина роговичного астигматизма в среднем 4,6 дптр (2,0-8,0); острота зрения с максимальной очковой коррекцией — в среднем 0,63, что сопоставимо с результатами контактной коррекции только в развитых и терминальных стадиях КК; значимое превышение аберраций в сравнении с показателями при контактной коррекции (исключение — терминальные стадии КК).
Я это говорю к тому, что достижения глазной хирургии позволили специалистам, занимающимся кератопластикой, перейти к рекомендациям ранних вмешательств по поводу кератоконуса. Это не совсем корректно. Понятно, что должна существовать преемственность, и первые стадии КК — прерогатива коррекции. Если процесс прогрессирует и переходит в следующую стадию, вопрос обсуждается с хирургами.
Коррекция и лечение КК — альтернативный вариант кератопластики. Глубокая передняя послойная кератопластика: избирательное замещение пораженных слоев роговицы за счет отслоения десцеметовой мембраны с помощью введения воздуха в глубокие слои стромы. Первую операцию в мире сделали отечественные офтальмологи. В 1989 году под руководством М.М. Краснова была опубликована работа, в которой была определена возможность применения такого подхода. Авторы назвали вмешательство «полной стромопластикой».
Заключение: основа ранней диагностики КК — топографическое исследование рефракции и толщины роговицы; современные методы оптической коррекции, профилактики прогрессирования и хирургического лечения КК в подавляющем большинстве случаев обеспечивает возможность зрительной реабилитации пациентов; новые подходы к воздействию на патологический процесс связаны с дальнейшим изучением патогенеза кератоконуса.
Спасибо за внимание!
