Профессор Е.П. Тарутта (Москва) «Толщина хориоидеи у детей с миопией и ее изменения на фоне лечебных воздействий»
Доброе утро, уважаемые коллеги! Поздравляю вас с открытием нашей очередной конференции.
Хориоидея выполняет не одну, а несколько функций: питание наружных слоев сетчатки, регуляция ВГД, терморегуляция, участвует в процессе рефрактогенеза за счет синтеза факторов роста и за счет механизма хориоидальной аккомодации.
Участие хориоидеи в рефрактогенезе осуществляется путем каскада сигналов, которые передаются от сетчатки к склере (рис. 1). В сетчатке эти сигналы рождаются благодаря изменению фокусировки, наведенный гиперметропический дефокус уменьшает толщину хориоидеи и, таким образом, изменяется выброс нейромодуляторов, нейротранзмиттеров. Многие здесь перечислены. Это не только допамин; важными являются овотрансферрин, гормон тимуса птиц, atRA. При миопическом дефокусе также изменяется выброс этих веществ, в итоге изменяется уровень биосинтеза коллагена, изменяется склеральный матрикс.
У птиц при наведенном гиперметропическом дефокусе все сигналы ведут к увеличению синтеза протеогликанов, ускорению роста глаза. Таким образом, миопия, которая развивается у птиц в эксперименте, является результатом избыточного роста. У млекопитающих (у человека) каскад сигналов приводит к уменьшению синтеза протеогликанов, к уменьшению синтеза коллагена. В итоге возникает дистрофический процесс: склера утрачивает резистентность и начинает растягиваться. Результат у птиц и у млекопитающих одинаковый: наведенный гиперметропический дефокус приводит к удлинению глаза и формированию миопии; наведенный миопический дефокус приводит к торможению роста глаза и сдерживанию рефрактогенеза и, соответственно, к сдерживанию формирования миопии.
Толщина хориоидеи имеет также клиническое значение. По данным литературы, у детей 4-12 лет толщина хориоидеи в среднем равна 330 нм. Работа профессора Ю.С. Астахова с соавторами включала исследования взрослых пациентов 21-84 лет, которые показали, что толщина хориоидеи каждый год жизни снижается в среднем на 3 мкм и к возрасту 90 лет снижается до 80 мкм.
Толщина сосудистой оболочки зависит от длины переднезадней оси — уменьшается при удлинении глаза в среднем, по данным Ю.С. Астахова, на 18 мкм на каждую диоптрию.
По мнению P. Jin с соавт. (2016), истончение хориоидеи при прогрессирующей миопии предшествует истончению сетчатки. В ряде экспериментальных работ показано, что вызванное миопической дефокусировкой увеличение ТХ сопровождается длительным изменением синтеза молекул экстрасклерального матрикса и замедлением удлинения глаза, т.е. торможением развития миопии.
Роль хориоидеи в развитии миопии подчеркивалась и в работах прошлого века. Хориоидея рассматривалась как эластическая пружина, сдерживающая давление внутриглазного содержимого на склеру и удлинение глаза (Von Alphen, 1961). Таким образом, сдерживалось развитие миопии.
М.Г. Мирзаянц, Э.Ф. Приставко (1979) обнаружили после склеропластики у кроликов сохранявшееся в течение 6-9 месяцев утолщение хориоидеи в 3-4 раза на оперированных и в 2-3 раза на парных глазах. В клинике подобных исследований не проводилось. Это важный момент: оперирован один глаз, при этом торможение прогрессирования миопии наблюдалось в течение года на парном глазу.
Целью настоящей работы явилось изучение толщины хориоидеи у детей с различной рефракцией, а также ее динамики после различных лечебных воздействий при прогрессирующей миопии.
Исследование проводилось на SD-OCT RS-3000 Advance (Nidek, Japan). Изображения были получены с использованием протокола сканирования Macula line в хориоидальном режиме. Субфовеолярная толщина хориоидеи измерялась мануально в мкм (в центре фовеа) как перпендикулярное расстояние между пигментным эпителием сетчатки (определяется автоматически) и внутреннем краем склеры (хориосклеральный интерфейс). Измерения проводились в интервале с 10:00 до 11:00 утра.
При гиперметропии толщина хориоидеи максимальная (рис. 2) и наиболее короткая передезадняя ось. В среднем толщина хориоидеи в субфовеолярной зоне составляла 350 мкм. При миопии слабой степени толщина хориоидеи достоверно меньше (рис. 3), в среднем 270 мкм, параллельно происходит увеличение переднезадней оси. При миопии средней степени (рис. 4) толщина хориоидеи в среднем составляет 240 мкм; при миопии высокой степени — 226 мкм, при этом длина ПЗО составляет 26 мм.
На рис. 5 представлен клинический случай подростка с врожденной миопией, при которой толщина хориоидеи составляла всего 42 мкм.
В работе Мирзоянц, Приставко мы выяснили, что в клинике проведенная склеропластика также приводит к достоверному увеличению толщины хориоидеи как на оперированных, так и на парных глазах (в меньшей степени).
Вы должны знать классическую статью профессора И.М. Корниловского об общих механизмах действия склеропластики, где автор писал о выбросах различных активных вазоактивных веществ, тканевых факторов, о процессах, происходящих в течение первого года после проведения склеропластики в ходе приживления трансплантата, поскольку введенная ткань обязательно вызывает реакцию.
В частности, в случае биологической ткани происходит ее полная деградация, затем происходит синтез новых коллагеновых волокон.
Именно эти факторы по принципу окулоокулярного рефлекса оказывают воздействие на различные функциональные показатели парных глаз (повышается аккомодация, уменьшается манифестная рефракция), что следует связать с увеличением толщины хориоидеи.
Таким образом, если говорить о механизмах склеропластики, не отвергая всего, что было написано раньше (образование единого комплекса «склера-трансплантат», который оказывает влияние на механическое укрепление склеры и тормозит прогрессирование), существует внутренний механизм, воздействующий на изменение толщины хориоидеи, изменение склерального матрикса и повышение биомеханической прочности склеры.
Экспериментальные исследования с наведенным дефокусом у человека показали, что индукция оптического дефокуса различного знака вызывала знакозависимое изменение толщины хориоидеи человека, в том числе локальное. Наведенный плюсовыми стеклами миопический дефокус приводит к увеличению толщины хориоидеи и наоборот. Увеличение толщины хориоидеи в ответ на наведенный положительный, миопический дефокус происходит быстро, в течение 10 минут, что называют хориоидальной аккомодацией.
То есть наведенный дефокус изменил ситуацию: фокусная точка «ушла» от сетчатки кпереди, и увеличение толщины хориоидеи помогает эту точку «догнать».
На толщину сосудистой оболочки могут оказывать влияние различные фармакологические препараты, поэтому при проведении биометрии необходимо учитывать влияние фармакологических агентов на анатомические структуры. Атропин и гоматропин увеличивали толщину хориоидеи и ингибировали воздействие гиперметропического дефокуса на сосудистую оболочку. Тропикамид снижал толщину хориоидеи или не вызывал изменений. Циклопентолат увеличивал, уменьшал или не вызывал изменений толщины сосудистой оболочки. Фенилэфрин снижал толщину хориоидеи или не вызывал изменений.
На рис. 6 можно видеть хориоидальную аккомодацию, которую так красиво продемонстрировал Josh Wallman. Хорошо видно, как увеличивается толщина хориоидеи при наведении миопического дефокуса.
Линзы с периферическим дефокусом также увеличивают толщину хориоидеи.
Что касается периферической рефракции, в настоящее время активно дискутируется вопрос, не следует ли уменьшить оптическую зону при ортокератологической коррекции для увеличения миопического дефокуса — первая цель; вторая цель — увеличить аберрации. Чем больше аберраций попадает в область зрачка, тем выше ожидаемый эффект. Сейчас производятся ОК-линзы с более центральным воздействием и более близко расположенной зоной аддидации.
В качестве эксперимента мы использовали бифокальные МКЛ (компания «ОК Вижен»), у которых зона аддидации в пределах 4 мм. Наведенный этими линзами миопический дефокус меньше в 15° зоне (3 дптр вместо 6 дптр), в 30° зоне дефокус уходит на нет. Относительно стабилизирующего действия линз (работа еще продолжается), проведенная ранее работа доктора Ситка (Чебоксары) показала, что стабилизирующий эффект этих линз сравним с эффектом ОК-линз.
На фоне ортокератологической коррекции (рис. 7) в 17 глазах из 25 обследованных отмечено увеличение толщины хориоидеи.
Таким образом, в клинике, как и в эксперименте, периферический миопический дефокус действует в нужную сторону, т.е. вызывает увеличение толщины хориоидеи.
На рис. 8 представлено изменение рефракции и биометрии на фоне коррекции мягкими бифокальными контактными линзами. Трудно говорить о стабилизирующем эффекте на нашем материале, но разница в динамике ПЗО между основной группой и группой контроля наблюдается.
В заключение хочу обратить внимание, что предполагаемыми механизмами хориоидальной аккомодации, по данным литературы, являются изменение проницаемости капилляров (изменение хориоидального кровотока),
синтез осмотических молекул (протеогликанов), изменение тока жидкости через ПЭС, изменение тонуса несосудистых гладкомышечных клеток в строме хориоидеи.