Юрий Николаевич Шарипов, врач функциональной диагностики, психотерапевт: Боязнь слепоты страшнее самой слепоты!
— Юрий Николаевич, Вы совмещаете работу врача функциональной диагностики и психотерапевта. С какими психологическими проблемами сталкиваются пациенты с туберкулёзом глаз? Как организована в санатории их психотерапевтическая поддержка?
— Главный инструмент психотерапевта — слово. Для нас важно наладить психологический контакт с пациентами. Дать им «выговориться», обрести доверие людей. Мы стремимся мобилизовать внутренние психологические ресурсы организма, чтобы направить их на борьбу с болезнью.
Также в психотерапевтической работе используются и медикаментозные средства. Но за редкими исключениями, речь не идёт о медикаментах постоянного применения. Мы исходим из того, что применение антидепрессантов — это временная мера, которая поможет пациенту преодолеть тяжёлое психологическое состояние. А в дальнейшем он сможет обходиться без них.
Психологические проблемы, которые несёт в себе туберкулёз глаз, связаны со специфическими особенностями этой патологии. Во-первых, процесс диагностики может надолго затянуться. Бывают случаи, когда в различных медицинских учреждениях устанавливают разные диагнозы. Эта ситуация неопределённости оказывает сильное психологическое давление на пациента.
Во-вторых, диагноз «туберкулёз» вызывает у пациента страх и беспокойство. Туберкулёзное поражение органа зрения связано со страхом слепоты. А боязнь слепоты страшнее самой слепоты! В психотерапии существует такая патология: «астенический синдром». Если говорить простым языком, то «астенический синдром» — это повышенная тревожность. Для наших пациентов она, к сожалению, свойственна.
В-третьих, лечение туберкулёза, в том числе и туберкулёза органа зрения, связано с длительным, многомесячным пребыванием в противотуберкулёзных клиниках и санаториях. Такая «больничная жизнь» при неблагоприятном развитии событий может привести к негативным изменениям в психологическом состоянии пациента. Поэтому помощь психотерапевта бывает жизненно необходима!
В-четвёртых, многие пациенты переживают из-за недостаточной, по их мнению, поддержки со стороны родных и близких. У некоторых людей диагностика туберкулёза провоцирует распад семьи… Или семья вступает в кризисный этап.
В-пятых, эту болезнь, особенно её хронические формы, трудно совместить с профессиональной деятельностью. Многие люди теряют работу. А это вопрос не только личностной самореализации (хотя и это очень важно!), но и материального обеспечения. Пенсия по инвалидности, как известно, способна покрыть только основные потребности человека. Поэтому вместе с болезнью в жизнь пациента может прийти бедность.
В-шестых, в нашем обществе, к сожалению, ещё сильны различные предрассудки в отношение больных туберкулёзом. Часто люди не хотят разобраться, в каких случаях существует опасность инфицирования, а когда можно общаться с пациентом без каких-либо ограничений. Эта ситуация тоже ведёт к существенному снижению социальных контактов.
Туберкулёз всё ещё продолжает восприниматься как «социальная болезнь», которая затрагивает людей, находящихся на обочине общества: заключённых, лиц без определённого места жительства и т.д. Частично это мнение обоснованно, так как среди этих групп населения процент заболевших особенно высок. Вместе с тем туберкулёз может проявиться у любого человека, вне зависимости от социального положения.
— Не могли бы Вы рассказать о конкретных пациентах, с которыми Вам приходится работать?
— Женщина, 47 лет, из Ижевска. Один глаз полностью утратил зрительные функции. Острота зрения на втором глазу составляет семьдесят процентов. Проблемы с органом зрения вызвали у этой женщины обострение неврологической патологии. У неё усилился логоневроз, стали беспокоить приступы удушья психосоматического характера.
Улучшению состояния этой пациентки способствовали индивидуальные сеансы психотерапии в комнате психологической разгрузки. Там можно послушать шум моря, шум водопада, понаблюдать за плавающими рыбками в аквариуме. Всё это способствует расслаблению. После трёх месяцев пребывания в санатории приступы удушья перестали её беспокоить, речь улучшилась (заикание стало менее выраженным).
Женщина, 30 лет, из Санкт-Петербурга. Бывшая профессиональная спортсменка. Замужем. Мать четырёхлетнего сына. У этой пациентки был диагностирован астенический синдром. Он проявлялся не только в страхе слепоты (а этот страх объясним из-за спе-цифики заболевания!), но и в постоянной тревоге из-за здоровья ребёнка. Эта женщина даже стала избегать общения с собственным сыном, переложив все родительские обязанности на мужа, так как она панически боялась его заразить.
— Опасность инфицирования ребёнка и других членов семьи действительно существовала?
— Нет. При туберкулёзе органа зрения, если отсутствуют активные туберкулёзные очаги в других органах, нет опасности заражения родных и близких. Психотерапевтическая работа с этой дамой была направлена на то, чтобы вернуть её к активной жизни, к выполнению материнских обязанностей.
Кроме того, я настоятельно рекомендовал ей найти работу или начать учёбу. После ухода из большого спорта она стала домохозяйкой… Сейчас женщина нашла работу. Одновременно стала уделять много внимания сыну и мужу. Время от времени мы встречаемся. Она рассказывает: «У меня теперь нет времени на страхи! Столько всяких дел!»
— Получается, что решение психологических проблем оказалось довольно простым?
— Да. Женщина «загрузила» себя: работа, домашние дела… И астенический синдром практически исчез. В своей работе я использую дыхательные упражнения, гипноз, медитацию. Бывает, что психотерапевтическим средством может стать и удачная шутка. Если она произнесена к месту и способствует установлению доверия между врачом и пациентом.
Сергей Леонидович Ляпин, к.м.н., врач-офтальмолог: Работа на стыке офтальмологии и фтизиатрии
— Сергей Леонидович, Вы работаете в санатории с августа 2001 года. Почему Вы решили стать сотрудником фтизиоофтальмологического санатория?
— Я родом из Удмуртии. Родился и вырос в посёлке с забавным названием Игра, районном центре Игринского района. После окончания Ижевской государственной медицинской академии работал в Центральной районной больнице в родном посёлке. Во время одной из научно-практических медицинских конференций в Санкт-Петер-бурге мне довелось лично познакомиться с тогдашним профессором-консультантом санатория, д.м.н. Е.И. Устиновой. Елену Ивановну можно назвать одной из ключевых фигур российской фтизиоофтальмологии. Также я читал её научные работы.
Опытный профессор-офтальмолог подробно рассказала мне, тогда молодому специалисту, о работе санатория. Она отметила, что, работая здесь, я смогу не только помогать людям, но и собрать ценный материал для научных публикаций.
В «Красном Валу» тогда была вакансия врача-офтальмолога. И я переехал сюда вместе с женой. Это произошло через две недели после нашей свадьбы.
В 2014 году я обобщил многолетний опыт работы в кандидатской диссертации «Лечение рецидивов туберкулёза органа зрения в специальном санатории в современных условиях».
— Мне приходилось слышать мнение, что врачам-офтальмологам общей практики не хватает специальных знаний для правильной диагностики и лечения туберкулёзных поражений органа зрения. Не могли бы Вы пояснить, о каких именно знаниях и навыках идёт речь?
— Туберкулёзные поражения органа зрения являются одной из форм эндогенных увеитов. К ог-ромному сожалению, в диагностике эндогенных увеитов различной этиологии на самом деле встречаются ошибки. Думаю, что теме увеитов необходимо уделять больше внимания в клинической ординатуре по офтальмологии и в программах повышения квалификации врачей.
Фтизиоофтальмологи работают на стыке офтальмологии и фтизиатрии. Поэтому им гораздо легче помочь пациентам с соответствующей патологией, чем коллегам, которые ранее не имели дело с этими заболеваниями.
Во-первых, важно правильно оценить результаты туберкулинодиагностики. Во-вторых, знать режимы проведения химиотерапии, то есть правильно подобрать набор противотуберкулёзных препаратов.
Опытный фтизиоофтальмолог может многое определить на основании внешнего осмотра папулы после туберкулиновой пробы. В разговорной речи её называют «пуговкой». Но если врач-офтальмолог никогда раньше не проводил туберкулиновых проб, то состояние «пуговки» скорее всего ему ничего не скажет.
— Не могли бы Вы рассказать о ком-либо из пациентов?
— Вспоминаю женщину из Ростовской области. В возрасте 32 лет у неё был диагностирован туберкулёзный увеит органа зрения. А через 20 лет произошёл рецидив.
— Рецидив через 20 лет. Вам часто приходится иметь дело с такими ситуациями?
— Сравнительно редко. Но такие ситуации бывают. Мне думается, что люди, перенесшие туберкулёз, нуждаются в профилактическом наблюдении в течение всей последующей жизни. Пациентка из Ростовской области мне запомнилась ещё и потому, что нам, к сожалению, не удалось спасти ей зрение. Туберкулёзный увеит был у неё осложнён глаукомой и катарактой. И это создало «гремучую смесь», с которой невозможно было справиться при современном уровне развития науки.
Возможно, если бы противотуберкулёзные диспансеры не снимали людей с учёта после пяти лет без рецидивов, а наоборот, регулярно приглашали их на профилактические осмотры, то таких печальных случаев было бы меньше.
— С какими проблемами Вы сталкиваетесь в своей работе?
— Серьёзные проблемы возникают, если люди прерывают лечение в санатории до завершения курса по личным обстоятельствам. Например, из-за того что им необходимо вернуться домой, заняться работой, семейными делами.
Что это означает в работе врача? Если полный курс лечения не завершён, то доктор не может оценить эффективность предпринятых мер. И пациент нередко сталкивается с неприятными «сюрпризами» в виде хронизации туберкулезного воспаления.
Во фтизиоофтальмологии необходимо не только дисциплинированно пройти полный курс лечения, но и по его завершении провести так называемую «провокационную пробу».
— Что означает этот необычный термин?
— «Провокационная проба» — это туберкулиновая проба с повышенной дозой туберкулина, которая проводится после окончания курса химиотерапии, то есть после окончания основного курса лечения. Только после проведения провокационной пробы и отсутствии очаговой реакции можно говорить о клиническом излечении. В нашем санатории так и происходит, если пациенты не «вмешиваются» в действия врачей.
К сожалению, практика показывает, что в некоторых противотуберкулёзных лечебных заведениях провокационные пробы после окончания курса химиотерапии не проводятся. Мне думается, что в этом случае врач не может говорить о «клиническом излечении».
— Нет ли опасности в провокационных пробах, связанных с повышенной дозой туберкулина?
— Эти пробы, при любом развитии событий, не несут в себе безвозвратных изменений для органа зрения. Но требуются квалифицированные специалисты, которые могут грамотно провести провокационные пробы и оценить их результаты. Обычная туберкулиновая проба имеет дозу в 2 ТЕ. При провокационной пробе доза составляет до 50 ТЕ.
Очевидно, что если в каком-либо регионе нет фтизиоофтальмолога, то обычную туберкулиновую пробу может назначить и врач-офтальмолог общей практики. Но провокационную пробу он назначать не будет… Получается замкнутый круг: без провокационной пробы мы не можем со 100% уверенностью говорить о клиническом излечении. А без соответствующих «узких» специалистов проводить такие пробы рискованно.
— Какие именно последствия может иметь провокационная проба?
— Если клинического излечения не произошло, то провокационная проба приводит к активации воспалительного очага. Именно поэтому рядом должен быть специалист, который может быстро «справиться» с этим процессом.
Хотел бы привести ещё один запомнившийся случай из практики. К нам был направлен пациент из Дагестана с диагнозом «туберкулёзно-аллергический склерит». Клиническая картина этого заболевания сходна с токсико-аллергическом склеритом. В данном случае и произошла эта медицинская ошибка. Поэтому мы были вынуждены отправить пациента домой. При токсико-аллергическом склерите обычно, вообще, не требуется специализированная офтальмологическая помощь.
Необходимо провести санацию (устранение хронических очагов инфекции) в полости рта. С этим может справиться любой врач-стоматолог. Кроме того, может потребоваться помощь ЛОР-врача.
Вообще, дифференциальная диагностика — очень интересная область фтизиоофтальмологии.