— Сильно ли отличается от России ситуация с заболеваемостью глаукомой в Европе, в США?
— Наши европейские и американские коллеги сталкиваются примерно с теми же проблемами — рост слепоты и слабовидения от глаукомы. Другой вопрос, что европейские страны сегодня имеют возможность обеспечить своих пациентов бесплатными качественными гипотензивными лекарственными препаратами. С этим у нас пока наблюдаются известные проблемы: список глаукомных ЖНВЛП, к сожалению, не увеличивается, а только сокращается. Однако не может не радовать включение в список на 2017 год бесконсервантного Тафлупроста, но до пациента он дойдет в лучшем случае во втором полугодии.
— Ваша докторская диссертация была посвящена разработке патогенетически обоснованной системы прогнозирования и лечения нестабилизированной ПОУГ с нормализованным ВГД в Приамурье. Расскажите, пожалуйста, об этой работе.
— Проблема, которую мы рассматривали, существует во всем мире. Несмотря на прогрессивные методы хирургии, применение самых современных гипотензивных препаратов, прогрессирование глаукомы продолжается. На примере нашего региона мы рассматривали факторы, влияющие на прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на снижение уровня ВГД, и с помощью каких механизмов можно обеспечить поддержание зрительных функций у больных, у которых удалось снизить уровень ВГД примерно до уровня цели.

Диагностическое обследование
Мы не ограничились изучением факторов, связанных только с органом зрения, мы изучали так называемые «организменные» факторы, например, уровень кровотока, кровообращение, исследовали метаболизм организма, чтобы оценить скорость прогрессирования глаукомного процесса в зависимости от скорости обменных процессов и т.д. Результаты исследований содействовали разработке медикаментозных, физиотерапевтических методов, способных повлиять на сдерживание глаукомного процесса.
— На сегодняшний день актуальность Вашей работы сохраняется?
— Да. Прогрессирование процесса наблюдается в 65% случаев у больных с 3-й стадией, и успех во многом зависит от позиции как самого пациента, так и врачей амбулаторно-поликлинической сети.
Сегодня попасть на прием к офтальмологу — огромная проблема (думаю, подобная ситуация существует не только на Дальнем Востоке, но и в других регионах страны). Укомплектованность офтальмологическими кадрами в первичном звене составляет 60-62%. Молодые врачи, оканчивая ординатуру, к сожалению, не идут работать в поликлиники, их привлекают частные центры или оптические салоны, то есть кадровая проблема в госучреждениях, к сожалению, остается весьма острой.
Важным моментом являются также условия работы врача: часто в его распоряжении лишь зеркало Гельмгольца, тонометр Маклакова, щелевая лампа ЩЛ-2Б или ЩЛ-3 (что уже хорошо) и набор оптических стекол. Конечно, у нас есть поликлиники и диагностические центры, которые прекрасно оснащены, но их можно пересчитать по пальцам. Обычные, рядовые поликлиники, которыми пользуется подавляющее большинство жителей края, укомплектованы слабо.
— Несмотря на действие приказа «О порядке оказания офтальмологической помощи…», где четко прописано, как должен быть укомплектован офтальмологический кабинет?
— На сегодняшний день понятия «нормативный акт» и «жизненная ситуация» сильно разнятся. Безусловно, необходимо ускорить процесс оснащения офтальмологических кабинетов современным диагностическим оборудованием, которое бы позволило врачу выполнять свои непосредственные обязанности, а не измерять ВГД, проверять остроту зрения и подбирать очки или контактные линзы. Кроме того, не во всех медучреждениях у врачей есть медицинские сестры, которые могли бы выполнять эту часть работы.
Дефицит кадров существует и в стационарных офтальмологических учреждениях. На сегодняшний день на Дальнем Востоке стационары представляют собой в основном маломощные, слабо оснащенные в техническом отношении учреждения, куда молодые специалисты работать не идут, в отличие от Хабаровского филиала. В нашей клинике, конечно, многие хотят работать, и я вынужден «фильтровать» людей, чтобы оценить их потенциал как будущих клиницистов и научных работников. Рядом с нами находится офтальмологическая больница, куда 40 лет назад, когда я только начинал работать ординатором, устроиться было крайне сложно, а сегодня это лечебное учреждение испытывает острую нехватку специалистов.
Сейчас на нашей кафедре проходят обучение семь интернов, готовящиеся стать офтальмологами. Возникает вопрос, куда они пойдут работать? За учебу нескольких человек заплатили лечебные учреждения, и мы надеемся, что ребята продолжат там работать.
Однако сказать, что все так уж плохо, я тоже не могу: заметны изменения в лучшую сторону, но не в том объеме, в каком нам бы хотелось. К сожалению, до сих пор бытует мнение, что от глазных болезней не умирают…
— Последнее время широко обсуждается вопрос о расширении функций оптометристов, в частности, о включении в профессиональный стандарт диагностики глазных заболеваний, в частности, глаукомы. Ваша точка зрения?
— У нас существуют структуры, созданные еще при Татьяне Алексеевне Голиковой, которые называются «Центры здоровья». В Хабаровском крае также есть такой центр, в котором работают специалисты по различным направлениям, в том числе и специалист офтальмологического профиля, но не врач. Это может быть оптометрист или медицинская сестра, прошедшая соответствующую подготовку. Специалист должен уметь провести ряд исследований: проверить остроту зрения, измерить ВГД, вот, пожалуй, и все. Если какие-то показатели не вписываются в нормы здоровья, человека отправляют в поликлинику… а в поликлинике нет врача. Получается замкнутый круг. По другим специальностям, например, кардиология, в Центрах здоровья работают врачи, которые могут провести обследование и дать какие-то рекомендации, по офтальмологии на этом уровне врача нет. Так что, на мой взгляд, система полноценно не работает. Что касается оптических салонов, их основная задача заключается в проверке остроты зрения и в назначении коррекции; при необходимости, если прием ведет врач-офтальмолог, он может дать рекомендации, оптометрист должен направить пациента к офтальмологу. Функции оптиков-оптометристов в нашем филиале заключаются в работе на различных диагностических этапах по сбору необходимой офтальмологу информации: острота зрения, ВГД, офтальмометрия, периметрия и т.д. Такая система вполне жизнеспособна.
— Не планируется ли руководством края внедрение системы материального стимулирования молодых специалистов с тем, чтобы у них появился интерес остаться, наладить свою жизнь на Дальнем Востоке?
— Если говорить о специалистах, которые работают в системе МНТК, смысла искать более «денежную» работу нет. Врачи МНТК зарабатывают больше, чем их коллеги в других лечебных учреждениях края. Что касается докторов, не работающих в системе МНТК, я, к сожалению, не имею никаких рычагов, чтобы повлиять на уровень их зарплаты. Средняя заработная плата врача в Хабаровском крае составляет 59 тыс. рублей, медицинской сестры — 34 тыс., санитарки — 21 тыс. Это мизер в наших условиях. Хабаровск — входит в число семи самых дорогих городов России, так что прожить, содержать семью на эти деньги крайне сложно.
— Очевидно, многие врачи, медсестры хотели бы у Вас работать…
— Что касается врачей, отбор у нас достаточно жесткий, и, как правило, мы сами приглашаем их на работу. Текучесть кадров у нас минимальная: доктора уходят либо по возрасту, либо в силу каких-то семейных причин, связанных с переездом в другой город. Лена Иванова, наша воспитанница (Царство ей Небесное), заведовала глаукомным отделом в МНТК в Москве, Олег Унгурьянов, один из ведущих витреальных хирургов, — бывший заведующий отделением, переехал в Москву. Александр Малофеев, прекрасный витреальный хирург, сейчас работает в Краснодаре. Таня Сотникова тоже уехала в Краснодар, Павел Поляков с семьей переехал в Израиль, там заболел и умер. Все остальные продолжают работать. Им уже перевалило за 50 лет. Они, что называется, «в самом соку», матерые, опытные, многие остепененные, заведуют отделениями.
— Виктор Васильевич, есть ли у Хабаровского филиала структурные подразделения в крае?
— В свое время у нас были центры во Владивостоке, на Сахалине, в Ванино. Однако ситуация сейчас такова, что эти лечебные подразделения обязательно должны располагаться в помещениях, принадлежащих нам, в них должны работать наши специалисты на нашем оборудовании. Конечно, «потянуть» этот груз довольно сложно, и по экономическим соображениям мы вынуждены были уйти из этих городов. Единственное структурное подразделение филиала на сегодняшний день — это диагностическое отделение в Хабаровске. В отделении прием ведет «взрослый» офтальмолог, детский офтальмолог, работает кабинет аппаратного лечения, кабинет лазерного лечения патологии глазного дна. Взять на себя всех больных в плане диагностики и наблюдения мы физически не в состоянии. Периодически бригады наших врачей выезжают в различные районы Хабаровского края, в Приморский край, Амурскую область для отбора больных для лечения в филиале. Прекрасным вариантом работы, хорошо зарекомендовавшим себя в Калужском филиале, являются выезды диагностического офтальмологического автобуса в различные регионы Центральной России.
— Но расстояния в Калужской области и в Хабаровском крае несопоставимы…
— Конечно, из Хабаровска до Аяна, Чумикана или Николаевска в автобусе мы не доберемся, но более населенные центральная и южная части Хабаровского края вполне доступны. Мы обратились с предложением в Минздрав края и надеемся, что в 2017 году нам удастся этот проект запустить.
— Хабаровский филиал осуществляет лечение всех глазных заболеваний?
— Мы располагаем практически всем арсеналом лечебных возможностей, которые существуют на сегодняшний день. Единственное, чего мы не делаем и, скорее всего, делать не будем, это лечение опухолей с использованием радиоактивных аппликаторов. Больных, к счастью, не так много и заводить все «хозяйство», связанное с лечением этой патологии, смысла не имеет.

С министром здравоохранения Хабаровского края А.В. Витько и генеральным директором МНТК А.М. Чухраёвым
Проще такого больного отправить в то лечебное учреждение, где есть поток и система отработана. Все остальное мы делаем: органосохранные операции при онкологии, реконструктивно-восстановительная хирургия, катаракта, глаукома, отслойки, лазерная донная хирургия; в нашем распоряжении вся линейка современного диагностического оборудования.
— Лечение каких заболеваний превалирует в общем объеме оказываемой в филиале помощи?
— По сегодняшней статистике, по витреоретинальной хирургии среди 10 филиалов МНТК за 2016 год наши показатели самые высокие. Лечение заболеваний сетчатки и стекловидного тела — работа неблагодарная, никто не хочет этим заниматься, и многие лечебные учреждения со всего Дальнего Востока направляют своих пациентов к нам. В системе МНТК наше отделение хирургии патологии сетчатки и стекловидного тела одно из самых больших, в нем работают шесть врачей, но возможности их не безграничны, отсюда — лист ожидания на операцию, что для таких пациентов крайне нежелательно. Конечно, мы всячески стараемся как можно скорее прооперировать этих больных.
Второе направление, которое в масштабе Дальнего Востока по-настоящему организовано только у нас в филиале, — это детишки. Мы проводим все виды хирургических вмешательств, начиная с ретинопатии недоношенных. Наши показатели не такие высокие, как в Калуге, но с 2008 года мы активно занимаемся этой проблемой совместно с Хабаровским краевым перинатальным центром. За последние 8 лет показатели по ретинопатии значительно улучшились, нам удалось свести почти к нулю количество запущенных случаев в Хабаровском крае. Иногда нашим специалистам приходится вылетать в соседние регионы Дальнего Востока лечить больных детей, потому что, как правило, они не транспортабельны в таком состоянии. Значительное место в общем объеме хирургических вмешательств занимает хирургия катаракты, более 8 тысяч операций; по этому показателю мы на второй позиции после Санкт-Петербурга, при этом операции выполняются по самым современным технологиям: с фемто-сопровождением, с имплантацией торических линз, мультифокальных линз.
Существует одна проблема, которая ждет своего решения, — это трансплантация донорских тканей (пересадка роговицы). Довольно давно, после открытия филиала, у нас не было проблем с «донорским» материалом, мы удовлетворяли потребности края и соседних регионов. Позже произошел провал, и только сейчас мы начинаем выходить на какие-то ощутимые объемы, при этом донорский материал мы вынуждены покупать в Москве. За 11 месяцев 2016 года мы сделали 38 пересадок и сняли остроту проблемы, но до конца ее не решили — в пересадке роговицы нуждаются еще примерно столько же человек. Если с поставками донорского материала не будет возникать трудностей, думаю, проблема будет решена по всему Дальневосточному региону.
— Вы имеете в виду продолжение отношений с московским поставщиком донорского материала?
— Пока да. Однако я думаю, что необходимо поднимать вопрос на уровне Минздрава, чтобы вернуть прежние взаимоотношения с потенциальными поставщиками донорского материала. У нас есть лицензия на забор, транспортировку, пересадку; существует перечень лечебных учреждений, которые могут забирать донорский материал. Только нет самого главного — донорского материала. После скандалов, связанных с вопросами трансплантологии, случившихся в недавнем прошлом, наши коллеги не хотят с этим связываться.
— При этом юридические аспекты решены?
— Абсолютно. У наших коллег в Краснодаре, Чебоксарах, частично в Новосибирске вопрос с поставками решен на уровне регионов, они не зависят от внешних поставщиков донорского материала. У нас пока существуют определенные проблемы, но я поставил перед собой задачу вплотную заняться их решением и очень рассчитываю на поддержку со стороны краевого Министерства здравоохранения.
— Жители каких регионов могут лечиться в Вашем филиале?
— Хабаровский филиал МНТК создавался для обслуживания жителей Дальневосточного региона: Хабаровский край (около 65% пациентов), Приморский край, Магаданская область, Камчатский край, Сахалинская область, Еврейская автономная область, Амурская область. Жители Якутии лечатся в Иркутском филиале.
— Расскажите, пожалуйста, об офтальмологической службе Хабаровского края.
— Конечно, основную нагрузку в лечении офтальмологических больных края несет филиал. Работают также два офтальмологических отделения: в составе городской больницы № 7 г. Комсомольска-на-Амуре и глазное отделение городской больницы № 10 (эти учреждения относятся к государственной региональной службе), амбулаторно-поликлинические кабинеты во всех районах. Правда, не во всех районах есть специалисты. Существует также офтальмологическая служба, которая не входит в подчинение краевому Минздраву — это окружной военный госпиталь № 301 со своей офтальмологической службой; глазное отделение больницы Дальневосточной железной дороги. В Хабаровском крае работают около 100 офтальмологов; укомплектованность с учетом совместительства — неплохая, по людям — порядка 60%.

губернатором Хабаровского края В.И. Шпортом
— Удаленность филиала от головной организации какие имеет плюсы и минусы?
— Вы знаете, сложно сказать, но брошенными мы себя не считаем. В течение года проходит множество различных научных мероприятий, в которых наши врачи принимают самое активное участие. Раз в году мы организуем у себя крупную конференцию, куда мы приглашаем ведущих специалистов по различным направлениям. Таким образом, мы даем возможность врачам, работающим как в филиале, так и в регионе, увидеть и услышать известных ученых и клиницистов. Сейчас мы занимаемся подготовкой очередной конференции, которая пройдет в мае. Достигнута договоренность с профессором Е.А. Егоровым — ведущим специалистом по диагностике и лечению глаукомы, президентом Глаукомного общества России; с профессором В.В. Бржеским — специалистом по синдрому «сухого» глаза; с д.м.н. Д.Ю. Майчуком — специалистом по воспалительным и аллергическим заболеваниям на переднем отрезке глаза. Что касается взаимодействия с руководством, у нас регулярно проходят директораты, где мы обсуждаем все вопросы; поддерживается постоянная связь наших специалистов с коллегами головного учреждения. Плюс, наверное, в том, что мы далеко, и к нам не так часто наведываются «визитеры».