М.Е. Коновалов, А.А. Кожухов, М.М. Коновалова
ООО «Офтальмологический центр Коновалова», Москва
Аннотация
Проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением, в том числе с применением мягкого интерфейса Soft fit с новым программным обеспечением фемтолазера Lens-X, и классической факоэмульсификации. Разработана усовершенствованная методика фемтолазерной факоэмульсификации, позволяющая достигнуть более точной центрации мультифокальных ИОЛ относительно зрачка.
Введение
Современные тенденции хирургического лечения катаракты указывают на то, что одной из самых важных задач является стандартизация хирургического лечения и минимизация влияния человеческого фактора, т.е. квалификации хирурга на результаты операции. На сегодняшний день такая стандартизация возможна за счет точного выполнения основных этапов операции, связанных с разделением тканей, т.е. точного выполнения разрезов. В настоящее время самые оптимальные разрезы различных тканей удается получить с помощью применения высокоточных лазерных технологий. В офтальмологической практике в настоящий момент появилось новое лазерное оборудование для проведения операций по поводу катаракты с наилучшими результатами. Учитывая особенности микрохирургического вмешательства, в катарактальной хирургии к применению лазеров существуют определенные требования. Лазер должен разделять ткани точно по месту воздействия с микронной точностью, минимальной травматизацией окружающих тканей и отсутствием клинически значимой перифокальной коагуляции. Больше всего этим требованиям в настоящее время соответствует технология фемтолазерной факоэмульсификации катаракты, которая все шире входит в современную практику офтальмохирурга и позволяет во время операции минимизировать травматизацию тканей глаза, сократить время операции и количество интраокулярных хирургических манипуляций. По данным различных авторов, именно этот метод позволяет получить наилучшие результаты хирургического лечения катаракты [1-8]. Многие авторы указывают на снижение времени эффективного ультразвука [1, 2]. Название лазера — «фемтосекундный» — определяется длиной одного лазерного импульса. При работе фемтосекундного лазера используются ультракороткие световые импульсы, длительность которых составляет порядка 600-800 фемтосекунд, диаметр — порядка 7 микрон, расстояние между импульсами в слое — 8-10 микрон, расстояние между слоями — порядка 8 микрон. Благодаря ультракороткой продолжительности импульсов, излучение фемтосекундного лазера не сопровождается побочным тепловым воздействием на окружающие структуры. Результатом его работы является «холодный» разрез ткани без коагуляционного коллатерального некроза. На основании первого полученного клинического опыта остается не до конца выясненным вопрос о точном подборе энергетических параметров лазера в зависимости от плотности и прозрачности ядра помутневшего хрусталика. Наибольшие преимущества фемтолазерной факоэмульсификации обнаруживаются у пациентов, которым имплантируются мультифокальные ИОЛ, в связи с беспрецедентной точностью разрезов, минимизацией послеоперационного астигматизма и более коротким периодом реабилитации. Однако не до конца решенным остается вопрос точной и стабильной центрации ИОЛ относительно зрачка.
Цель
Усовершенствовать технологию факоэмульсификации катаракты с фемтолазерным сопровождением, исследовать клинические результаты хирургического лечения, в том числе с применением мягкого интерфейса Soft fit и нового программного обеспечения фемтолазера Lens-X.
Задачи
1. Оценить точность и повторяемость основных хирургических этапов, выполняемых с помощью фемтолазера.
2. В клинической практике исследовать эффективность и безопасность фемтолазерного сопровождения на ткани глаза при хирургическом лечении катаракты в зависимости от плотности ядра хрусталика и с использованием мягкого интерфейса Soft fit с новым программным обеспечением фемтолазера Lens-X.
3. Сравнить результаты хирургического лечения катаракты с помощью стандартной методики факоэмульсификации и фемтолазерной факоэмульсификации, в том числе с использованием мягкого интерфейса Soft fit с новым программным обеспечением фемтолазера Lens-X.
4. Усовершенствовать методику фемтолазерной факоэмульсификации и добиться оптимальной центрации мультифокальных ИОЛ.
Материалы и методы
Пациенты были разделены на 3 группы. 1-я группа — 50 пациентов с катарактой в возрасте 43-89 лет, которым была проведена фемтолазерная факоэмульсификация. Из них — 29 женщин и 21 мужчина. Исходная острота зрения — от 0,05 до 0,9 без коррекции и от 0,1 до 0,9 — с коррекцией. Рефракция — от -12,5 дптр до +4 дптр. ВГД — от 14 до 21 мм рт.ст. 2-я группа — 50 пациентов с катарактой в возрасте 45-80 лет, которым была проведена классическая факоэмульсификация. Из них — 34 женщины и 16 мужчин. Острота зрения — от 0,05 до 0,7 без коррекции и от 0,1 до 0,8 — с коррекцией. Рефракция — от -11 дптр до +4,5 дптр. ВГД — от 16 до 22 мм рт.ст. 3-я группа — 30 пациентов с катарактой в возрасте 57-85 лет, которым была проведена фемтолазерная фако-эмульсификация с использованием мягкого интерфейса Soft fit и нового программного обеспечения фемтолазера Lens-X. Из них — 18 женщин и 12 мужчин. Исходная острота зрения — от 0,02 до 0,7 без коррекции и от 0,5 до 0,9 — с коррекцией. Рефракция — от -10,25 дптр до +5 дптр. ВГД — от 13 до 22 мм рт.ст.
При офтальмоскопии у пациентов определялось помутнение ядра хрусталика различной степени выраженности. В своей работе мы использовали фемтолазерную систему Lens-X производства компании «Алкон» (США). Система Lens-X является фемтосекундным инфракрасным лазером. Длительность импульса составляет 600-800 фемтосекунд. Рабочая длина волны — 1030 нм. Максимальная энергия импульса — порядка 15 мкрДЖ. Частота повторения импульсов — 50 кГц.
Хирургическая техника. В 1-й группе в начале операции проводили причаливание к глазу пациента специального вакуумного интерфейса фемтолазера. Затем проводили компьютерную графическую разметку на мониторе фемтолазера будущего капсулорексиса, разломов ядра, основного и дополнительных разрезов роговицы. Затем с помощью фемтолазера проводили круговой капсулорексис, фрагментацию ядра хрусталика на 6 или 8 фрагментов и разрезы роговицы точно заданных размеров, глубины и локализации. Во время проведения лазерного капсулорексиса в половине случаев оставались перемычки, которые требовали при дальнейшем ходе операции особенно аккуратного доведения капсулорексиса с помощью капсульного пинцета, для того чтобы избежать периферического разрыва края капсулорексиса. В связи с этим в 10% случаев капсулорексис получался не идеально круглым, а с фестончатыми краями (рис. 1).
Рис. 1. Неровный край капсулорексиса при использовании жесткого интерфейса
Кроме того, в 20% случаев наблюдалось недостаточно эффективное лазерное разделение ядра на фрагменты, в связи с чем приходилось производить разломы ядра с помощью дальнейшей активной работы факочопера. При наличии клинически значимого астигматизма с помощью фемтолазера проводили аркуатные разрезы. Затем пациента переводили в соседнюю операционную и укладывали под хирургический микроскоп. С помощью тупого шпателя раскрывали сформированные ранее лазером основной разрез и парацентезы. Переднюю капсулу удаляли капсульным пинцетом на вискоэластике. Проводили разделение и удаление фрагментов ядра хрусталика с помощью наконечника факоэмульсификатора и чопера. При этом чопер вводили в сформированную фемтолазером борозду и преимущественно разделяли, а не разламывали фрагменты. Обращало на себя внимание то, что разделение фрагментов ядра происходило одинаково хорошо вне зависимости от степени плотности ядра, но несколько снижалось при уменьшении прозрачности ядра. При большей плотности ядра увеличивалось количество пузырьков газа, формирование которых наблюдалось в толще ядра. Затем вымывали хрусталиковые массы с помощью бимануальной или коаксиальной ирригационно-аспирационной системы. Заканчивали операцию имплантацией ИОЛ. Основной разрез, как правило, не требовал гидратации для герметизации в конце операции, так как имел очень хороший профиль. 11 пациентам были имплантированы мультифокальные ИОЛ, 39 пациентам – монофокальные ИОЛ. Для тех пациентов, которым имплантировались мультифокальные ИОЛ, мы применяли усовершенствованную технологию фемтолазерной факоэмульсификации с применением специальной методики центрации ИОЛ во время операции. Она заключалась в том, что до начала операции после инстилляционной анестезии, под щелевой лампой, с узким зрачком на роговице маркером наносили метку в виде точки, точно соответствующую центру зрачка. Затем зрачок расширяли мидриатиками. Перед выполнением фемтолазерного капсулорексиса центр графического шаблона будущего капсулорексиса на мониторе совмещали с центральной меткой на роговице, поставленной ранее маркером. Таким образом достигали точной центрации переднего капсулорексиса относительно зрачка. Поле имплантации мультифокальной ИОЛ ее гаптические элементы заводились в капсульный мешок, а оптическая часть смещалась чуть вперед и зажималась в отверстие переднего капсулорексиса. Таким образом достигалась точная центрация ИОЛ относительно зрачка.
Пациентам 2-й группы проводили факоэмульсификацию по классической методике с использованием техники «факочоп». 9 пациентам были имплантированы мультифокальные ИОЛ с использованием стандартной техники имплантации, 41 пациенту – монофокальные ИОЛ.
Пациентам 3-й группы операция проводилась по той же технологии, что и пациентам 1-й группы, но во время проведения операции использовали мягкий интерфейс Soft fit и новое программное обеспечение фемтолазера Lens-X. Мягкий интерфейс Soft fit представляет собой сборную конструкцию. Он состоит из мягкой контактной линзы специальной конструкции, которая вставляется непосредственно в сам вакуумный интерфейс, после чего осуществляется причаливание к глазу. При этом за счет мягкой контактной линзы на роговице пациента не образуется складок, в результате чего происходит более правильное преломление лучей фемтолазера, что в свою очередь позволяет получить более точный рез во время проведения капсулорексиса и деления ядра хрусталика на фрагменты. Во время операции перемычек при проведении капсулорексиса практически не наблюдалось, в связи с чем в 3-й группе обращала на себя внимание абсолютно круглая форма переднего капсулорексиса во всех случаях, точно заданного размера от 4,6 до 5,55 (рис. 2). Также в этой группе отмечалось лучшее деление ядра на фрагменты, что в дальнейшем ходе операции позволило меньше использовать факочопер. 24 пациентам были имплантированы монофокальные ИОЛ, 6 пациентам — мультифокальные ИОЛ с использованием той же техники имплантации и центрации, что и в 1-й группе. Осмотр пациентов после операции проводился в сроки 1, 3, 14 дней, 1, 2, 3 месяцев.
Рис. 2. Идеально ровный край капсулорексиса при использовании мягкого интерфейса Soft fit
Результаты и обсуждение
В 1-й группе после лечения острота зрения без коррекции составила 0,6-1,0, с коррекцией — 0,7-1,2. Наибольшая динамика по остроте зрения наблюдалась в первые 3 дня после операции. В сроки 3 дня – 3 месяца острота зрения оставалась стабильной. У большей части пациентов в первые же сутки после операции оптические среды были прозрачны, видимого отека роговицы не наблюдалось. У 2 пациентов в первые 3 дня наблюдался отек роговицы. Во 2-й группе острота зрения без коррекции составила 0,5-1,0, с коррекцией — 0,6-1,0. Наибольшая динамика по остроте зрения наблюдалась в первые 3-5 дней после операции. У 6 пациентов в первые 3-5 дней наблюдался отек роговицы и десцеметит. В 3-й группе после операции острота зрения без коррекции составила 0,5-1,0, с коррекцией — 0,6-1,2. Наибольшая положительная динамика по остроте зрения наблюдалась в первые 3 дня после операции. У большинства пациентов в первые же сутки после операции оптические среды были прозрачны, видимого отека роговицы не наблюдалось. У 1 пациента в первые 2 дня наблюдался отек роговицы и у 1 пациента первые 2 дня наблюдался незначительный десцеметит. При осмотре пациентов 1-й и 3-й групп обращали на себя внимание идеально ровные разрезы роговицы. В 3-й группе отмечался идеально круглый центральный капсулорексис (рис. 2) во всех случаях при осмотре под мидриазом. Временный косметический недостаток у пациентов 1-й и 3-й групп заключался в том, что вокруг лимба наблюдался след от вакуумного кольца в виде паралимбальных гематом различной степени выраженности (рис. 3).
Рис. 3. Первый день после операции: паралимбальная кольцевая гематома слабой степени выраженности, оптические среды прозрачны
Гематомы рассасывались в сроки от 1 до 2 недель. Тем не менее субъективно пациенты 1-й и 3-й групп отмечали меньший дискомфорт и более быстрое восстановление зрительных функций, чем пациенты 2-й группы. Это, вероятно, было связанно с более ровным профилем разрезов роговицы и с более гладким их заживлением у пациентов 1-й и 3-й групп, чем у пациентов 2-й группы. У пациентов 1-й и 3-й групп, которым имплантировались мультифокальные ИОЛ, отмечалось точное центральное положение ИОЛ во всех случаях. У пациентов 2-й группы с мультифокальными ИОЛ из 9-ти случаев в 3-х наблюдалась децентрация ИОЛ на 0,5-0,7 мм.
Выводы
1. Все разрезы, выполненные фемтолазером, точны и повторяемы по форме и размерам.
2. Метод фемтолазерной факоэмульсификации показал себя эффективным и безопасным методом хирургического лечения катаракты.
3. После фемтолазерной фако-эмульсификации наблюдаются лучшие функциональные результаты и более быстрый период реабилитации, чем у пациентов после классической факоэмульсификации, несмотря на временный худший косметический эффект.
4. Применение мягкого интерфейса Soft fit с новым программным обеспечением фемтолазера Lens-X показало лучшие анатомические и функциональные результаты по сравнению с использованием жесткого интерфейса и предыдущей версии программного обеспечения.
5. Разработан усовершенствованный метод фемтолазерной факоэмульсификации, который позволяет достигнуть более точной центрации ИОЛ относительно зрачка, что особенно важно для пациентов, которым имплантируются мультифокальные ИОЛ.
Литература
1. Анисимова С.Ю., Анисимов С.И., Трубилин В.Н., Новак И.В. Факоэмульсификация катаракты с фемтолазерным сопровождением. Первый отечественный опыт // Катарактальная и рефракционная хирургия. – М., 2012. – Т. 12. – № 3. – С. 7-10.
2. Бикбов М.М., Бикбулатова А.А., Бурханов Ю.К. и др. Результаты фемтолазерной хирургии катаракты с использованием платформы VICTUS // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Материалы научно-практ. конф. – М., 2013. – С. 40-43.
3. Bali S.J., Hodge C., Lawless M. et al. Early experience with the femtosecond laser for cataract surgery // Ophthalmology. – 2012. – Vol. 119. – P. 891-899.
4. Koch D. et al. The use of OCT-guided femtosecond laser to facilitate cataract nuclear disassembly and aspiration // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. – September 5. – 2010, Paris, France.
5. Nagy Z. et al. Comparative analysis of femtolaser-assisted and manual capsularhexis during phacoemulsification // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. – September 5. – 2010, Paris, France.
6. Batlle J. et al. Prospective randomized study of size and shape accuracy of OptiMedica femtosecond laser capsulotomy vs. manual capsularhexis // Presented at: XXVIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. – September 5. – 2010, Paris, France.
7. Batlle J.F., Feliz R., Culbertson W.W. OCT-guided femtosecond laser cataract & surgery: precision and efficacy. Association for Research in Vision and Ophthalmology Annual Meeting. A4694 Poster #D633. Fort Lauderdale, FL; 2011.
8. Roberts T.V., Lawless M., Bali S.J. et al. Surgical Outcomes and Safety of Femtosecond Laser Cataract Surgery. A Prospective Study of 1500 Consecutive Cases // Ophthalmology. – 2013. – Vol. 120. – P. 227–233.
