А.А. Антонов, И.А. Бубнова, В.С. Рещикова
ФГБУ «НИИГБ» РАМН
Фиброзная оболочка глаза является сложной соединительнотканной структурой, она состоит из роговицы и склеры, которые вместе выполняют функции защиты и поддержания формы глазного яблока. При исследовании биомеханического ответа глаза большинство исследователей делают акцент на свойствах роговицы, которая является, как правило, местом приложения воздействия. Однако тесные морфофункциональные связи не позволяют выделить параметры, относящиеся только к роговице или склере.
Очевидно, что величина переднезадней оси глаза (ПЗО) является биометрической характеристикой свойств склеры конкретного глаза. Влияние длины глаза на взаимодействие фиброзной оболочки с тонометрами (приборами, исследующими внутриглазное давление) впервые выявил Алексей Николаевич Маклаков. В работе «Офтальмотонометрия» в 1884 году он писал: «слишком мало, на наш взгляд, придается значения влиянию упругости склеры, а между тем эта упругость играет очень важную роль в момент приложения офталмотонометра». Этим он указывал, что не только роговица, на которую мы ставим тонометр, но и склера влияет на уровень определяемого внутриглазного давления.
В своих исследованиях мы доказали, что величина переднезадней оси глаза влияет на биомеханические показатели, измеряемые с помощью двунаправленной апланации роговицы. Эта зависимость выражена в значительной степени в глазах с миопической рефракцией.
В доступной литературе отсутствуют работы, посвященные исследованию биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза у пациентов с гиперметропической рефракцией. Такие пациенты в зрелом возрасте имеют склонность к нарушениям гидродинамики из-за особенности строения угла передней камеры и увеличения размеров хрусталика, что повышает в определенной степени риск развития закрытоугольной глаукомы. Поскольку тонометрия — это скрининг глаукомы, на который опираются большинство практикующих офтальмологов, вопрос точного определения ВГД у пациентов с гиперметропической рефракцией актуален, и необходимо знать те нюансы, которые могут влиять на показатели тонометрии.
Также важным моментом является широкое распространение биомеханического анализатора Ocular Response Analyzer и его внедрение в клиническую практику. Интерес к информации о нормативных показателях исследования с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы и изменениях биомеханических параметров при патологии неуклонно увеличивается. Имея большой клинический опыт таких исследований, мы представим свои результаты.
Целью нашего исследования явилось изучение влияние величины переднезадней оси глаза на биомеханические параметры, измеряемые с помощью метода двунаправленной пневмоапланации роговицы, у пациентов с гиперметропической рефракцией.
Материалы и методы
Группа исследования включала 122 пациента (244 глаза) со слабой (78,2%) и средней (21,8%) степенью гиперметропии, которые обратились в отдел глаукомы с подозрением на данное заболевание. Средний сферический эквивалент рефракции: +2,5±1,2 дптр. Средняя величина переднезадней оси глаза у всех пациентов была меньше 21,5±0,9 мм, то есть это пациенты с условно коротким глазом. Толщина роговицы в центральной зоне (ЦТР) у этих пациентов была в диапазоне от 520 до 600 мм, что исключает крайние значения, которые существенно могли искажать результаты двунаправленной пневмоапланации. Возраст пациентов был от 45 до 60 лет (средний возраст 57±4 лет), так как в наших исследованиях показано, что после 60 лет происходят выраженные возрастные изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, которые также могли влиять на качество результатов.
Для сравнения использована группа контроля, состоявшая из 310 пациентов (620 глаз) с эмметропической рефракцией, «средними» биометрическими параметрами глаза (ПЗО от 22,5 до 25 мм) соответствующего группе исследования возраста (средний возраст 54±4 лет).
Принцип исследования с помощью двунаправленной пневмоапланации заключается в воздействии воздуха на роговицу и регистрации двух состояний уплощения ее центральной зоны (около 3 мм в диаметре) при прогибе внутрь и возвращении в исходное состояние. По результатам определения давления в этих двух точках рассчитываются показатели биомеханического ответа. Мы анализировали показатели внутриглазного давления: аналогичный тонометрии по Гольдману и роговично-компенсированный. Разность этих показателей мы расцениваем как биомеханическую поправку тонометрии. Биомеханические свойства мы оценивали по фактору резистентности роговицы, роговичному гистерезису и времени достижения первой апланации, которое также характеризует устойчивость роговицы к деформации. Обязательным условием сравнения биомеханических показателей является одинаковый уровень внутриглазного давления в группах исследований. Средний уровень офтальмотонуса в данном исследовании составил 16,9±3,1 мм рт.ст.
Результаты
На рис. 1 представлены результаты большого количества исследований с помощью Ocular Response Analyzer, указывающие на то, что не только толщина роговицы, но и дополнительные факторы, в числе которых, естественно, длина переднезадней оси глаза, влияют на оценку внутриглазного давления.
Рис. 1. Зависимость «биомеханической поправки тонометрии» от толщины роговицы в центральной зоне (N=2600)
Соответственно процент влияния или процент воздействия этих дополнительных факторов составляет примерно 30% от общей популяции. Поэтому корректировка ВГД по центральной толщине роговицы совпадает в 60-70% случаев, а в 30% при данном распространенном подходе офтальмолог совершает ошибку.
Исследованные взаимоотношения биомеханических показателей с центральной толщиной роговицы и величиной переднезадней оси глаза показывают, что коэффициенты корреляции у пациентов с эммеропической рефракцией, то есть условно средними размерами глазного яблока, более низкие, чем у лиц с гиперметропией (табл. 1).
Увеличение корреляции биомеханических показателей с ЦТР, по-видимому, связано с тем, что в гиперметропическом глазу роговица составляет большую по площади часть фиброзной оболочки глаза и, таким образом, сильнее влияет на биомеханические показатели.
Что касается измерения внутриглазного давления, то при более низком уровне давления, аналогичного тонометрии по Гольдману, в группе контроля, роговично-компенсированное ВГД (которое более приближено к истинному и сейчас считается одним из стандартных оценок внутриглазного давления у пациентов с глаукомой) было ниже при гиперметропии (рис. 2).
Рис. 2. Показатели внутриглазного давления, определяемые у пациентов с гиперметропией в сравнении с контролем
Соответственно, если говорить о средних цифрах, то различие показателя роговично-компенсированного давления по сравнению с контролем составило 1,2-1,3 мм рт.ст. Таким образом, при измерении внутриглазного давления обычными способами — тонометром Гольдмана, или же другими апланационными способами, у пациентов с гиперметропией мы получили завышенные показатели тонометрии. С точки зрения диагностики, это положительный момент, так как у этих пациентов наша настороженность в плане определения глаукомы будет выше.
При сравнении биомеханических показателей не было выявлено выраженного различия между группой контроля и пациентами с гиперметропией, хотя отмечена тенденция к повышению фактора резистентности и корнеального гистерезиса и также увеличению времени первой апланации (табл. 2).
Средние показатели центральной толщи-ны роговицы и внутриглазного давления в этих группах были примерно равны, поэтому влияние этих показателей на результаты мы исключили.
Выводы
Биомеханические показатели, измеряемые с помощью двунаправленной пневмоапланации роговицы, зависят от величины переднезадней оси глаза.
У пациентов с гиперметропической рефракцией выявлены изменения биомеханических показателей, указывающие на увеличение жесткости фиброзной оболочки глаза.
При тонометрических исследованиях у таких пациентов вероятно завышение показателей внутриглазного давления.
