Аветисов К.С.
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Хрусталик (лат. — lens cristallina) имеет форму, сходную с двояковыпуклой (т.е. собирающей) линзой. Передняя (более плоская) поверхность хрусталика приближается к шаровидной форме и имеет радиус кривизны, в среднем равный 10 мм. Задняя поверхность (более выпуклая) имеет форму параболоида с кривизной в области вершины приблизительно 6 мм. В норме толщина хрусталика в центральной части колеблется от 2,9 до 5,1 мм и в среднем составляет 3,8 мм, а его диаметр — от 9 до 10 мм. Поскольку хрусталик не является правильной геометрической фигурой, линейные величины лишь отчасти отражают особенности его формы. Видимо, поэтому Salzmann (1913) отмечал: «Получить правильное представление о форме и величине хрусталика можно только при исследовании свежего материала… Но и свежий хрусталик заметно изменяет свою форму и кривизну поверхностей, как только освобождается от своих связей…»
Основные функции хрусталика сводятся к светопроведению, фотопротекции и светопреломлению. Кроме этого, хрусталик выполняет роль условного барьера, отделяющего передний отдел глаза от заднего. Функция светопроведения обеспечивается прозрачностью хрусталика. Желтеющий с возрастом хрусталик выполняет роль естественного светофильтра за счет своего спектра пропускания и, по мнению М.А. Островского, обеспечивает эффект фотопротекции макулярной зоны сетчатки.
Если общая физическая рефракция глаза составляет 60-65 дптр, то на долю хрусталика приходится приблизительно 20 дптр. При этом выраженная в различной степени асферичность хрусталика может иметь определенное значение в формировании астигматизма. Именно хрусталик обеспечивает динамичность рефракции вследствие изменения преломляющей силы за счет механизма аккомодации.
Образуя с радужкой так называемую «иридо-хрусталиковую диафрагму», хрусталик с одной стороны выполняет функцию разделительного барьера между передними и задними отделами глаза, а с другой – может влиять на продукцию и отток водянистой влаги, в частности, из задней камеры в переднюю и через дренажную систему угла передней камеры. Возможные нарушения гидродинамики могут быть обусловлены увеличением объема хрусталика, его смещениями от нормального положения и, наконец, лизисом его вещества (так называемые «факоморфические», «факотопические» и «факолитические» нарушения гидродинамики соответственно).
Исходя из клинических потребностей (в первую очередь потенциальной необходимости «катарактальной» хирургии и возможности факогенных нарушений гидродинамики), при исследовании хрусталика необходимо оценить его прозрачность, рефракцию, размеры, топографические взаимоотношения с близлежащими анатомическими структурами, а при наличии помутнений – их локализацию, интенсивность и плотность. Употребляемый в «офтальмологической» литературе термин «плотность» в основном характеризует клинические особенности вещества (как правило, в контексте возможного проведения факоэмульсификации) и не соответствует физическому понятию.
Наиболее доступным («студенческим») методом исследования хрусталика является осмотр в так называемом «проходящем свете» с помощью офтальмоскопического зеркала. Метод, позволяя лишь ориентировочно оценить прозрачность хрусталика и наличие в нем помутнений, остается незаменимым в педиатрической практике для первичной диагностики врожденных катаракт у детей первых месяцев жизни. Для ориентировочной оценки прозрачности хрусталика при отсутствии других причин снижения зрения возможно применение обычного метода визометрии.
Биомикроскопия является основным методом исследования хрусталика. При этом используют два основных приема: оптический срез и трансиллюминационное освещение. В первом случае осмотр хрусталика производят в условиях бокового освещения узкой полоской света осветителя щелевой лампы, во втором – за счет отражения диффузного коаксиального освещения от сетчатки (так называемый «эффект ретроиллюминации»). При этом субъективно оценивают прозрачность хрусталика, а при наличии помутнений – их локализацию и интенсивность. Для классифицирования интенсивности помутнений используют такие критерии, как степень зрелости катаракты (начальная, незрелая, зрелая, перезрелая) и ее плотность.
Для характеристики последнего показателя, как правило, оценивают цвет хрусталика, например, с помощью разработанной японскими исследователями системы углубленной цветовой градации (The Japanese Cooperative Cataract Epidemiology Study Group system – CCESG). В этой классификации предполагаемая плотность помутнений возрастает при изменении цветовых градаций от бледно-желтого до коричневого (промежуточные градации оценивают как желтые и желто-коричневые). Интенсивные помутнения передней капсулы и передних кортикальных слоев хрусталика делают практически невозможным детальный осмотр его ядерных и задних отделов. При определенном навыке и клиническом опыте с помощью биомикроскопии можно оценить размеры хрусталика и его положение (ориентируясь на глубину передней камеры и наличие иридодонеза соответственно).
Объективизация исследования возможна за счет фоторегистрации. Так, для регистрации помутнений хрусталика используют его ретроиллюминационное изображение с последующей цифровой обработкой. Попытка интегрировать данные биомикроскопии и визометрии осуществлена еще в одной классификации – Wilmer System, в которой учитывают три критерия: остроту зрения, интенсивность и распространенность помутнений хрусталика (Brown N., Bron A.J., 1996).
Количественные и достаточно сложные методы оценки прозрачности хрусталика основаны на принципе, предложенном еще в начале ХХ века фотографом из Германии Шаймпфлюгом (T. Sсheimpflug) и основанном на получении изображения объектов, расположенных на различном расстоянии друг от друга. При этом четкие оптические срезы различных структур переднего отрезка глаза получают за счет фоторегистрации (рис.1).
Рис. 1. Оптические срезы структур переднего отдела глаза: а – роговицы; б – радужки; в – передней капсулы хрусталика
Дальнейшее усовершенствование метода заключалось в применении принципа сканирования за счет кругового вращения осветителя вокруг глаза и регистрации оптических срезов в различных меридианах хрусталика. Такой принцип успешно реализован в различных вариантах современных приборов в виде регистрации по различным меридианам оптических срезов хрусталика c последующей денситометрией (приборы Nidek EAS-1000 и «Pentacam»). Кроме этого, в приборах заложена возможность определения величины угла и объема передней камеры, «топографической» кривизны передней и задней поверхностей роговицы, ее толщины в различных участках. Следует отметить, что в клинической практике указанные устройства в основном используют для оценки преломляющей силы и толщины роговицы с целью ранней диагностики кератоконуса и решения различных вопросов, связанных с кераторефракционной хирургией.
Возможности методов, предполагающих регистрацию оптических срезов хрусталика с последующей денситометрией, существенно лимитируют размеры зрачка. По мнению большинства исследователей, для получения адекватной информации ширина зрачка должна быть не менее 6,0 мм.
Методы исследования рефракционных свойств хрусталика можно условно разделить на прямые и косвенные. К первым из них можно отнести достаточно сложные и не получившие распространения в клинической практике офтальмометрический метод Гельмгольца и офтальмофакометрический метод Чернинга, позволяющие измерить радиусы кривизны передней и задней поверхностей хрусталика. С целью некоторого упрощения методики исследования А.И. Дашевский (1953) предложил метод фотоофтальмометрии, который предполагает получение оптического среза хрусталика. Измерение под большим увеличением фотограмм хрусталика позволяет определить радиус кривизны его передней и задней поверхностей, а также толщину в центральной зоне и объем в целом. В последнем случае автор использовал геометрические построения, предполагающие шаровидную форму передней и задней поверхностей хрусталика, что является не совсем корректным (как известно, задняя поверхность хрусталика имеет форму параболоида вращения).
Следует еще раз подчеркнуть, что описанные выше методы определения рефракционных свойств хрусталика достаточно сложны, трудоемки и в клинической практике в настоящее время не применяются. Теоретически необходимость оценки указанных свойств может возникать в следующих клинических ситуациях: 1) при удалении хрусталика для расчета оптической силы интраокулярной линзы; 2) для оценки возможного влияния хрусталика на так называемые «индуцированные изменения» клинической рефракции.
И в том и в другом случае используют методики, которые могут быть условно обозначены как косвенные способы оценки оптических свойств хрусталика. Эти способы предполагают определение (или прогнозирование) клинической рефракции глаза (в частности, ее сферического и астигматического компонентов), а также измерение переднезадней оси и рефракции роговицы.
Оптическую силу интраокулярной линзы рассчитывают по специальным формулам, в которых используют величину предполагаемой клинической рефракции, рефракцию роговицы, величину переднезадней оси и специальные константы.
Что же касается диагностики так называемых «хрусталиковых изменений» клинической рефракции, то для этого возможно применение следующего алгоритма:
- тщательный сбор анамнеза и выявление сопутствующих заболеваний (например, синдрома Марфана, сахарного диабета, при которых может иметь место сдвиг клинической рефракции в сторону миопии);
- исключение нарушений аккомодации (спазма или паралича и соответствующего сдвига рефракции в сторону миопии или гиперметропии);
- оценка возможного влияния местной терапии (например, инстилляций пилокарпина, в ряде случаев приводящих к «миопизации»);
- выявление помутнений хрусталика (возможно индуцирующих «миопизацию» и в ряде случаев формирование хрусталикового астигматизма).
При этом оценивают (в том числе в динамике) величину переднезадней оси и рефракцию роговицы (например, для исключения кератоконуса или прогрессирующей миопии), а наличие или отсутствие хрусталикового астигматизма определяют по разнице между величиной общего астигматизма (измеряемого одним из методов исследования клинической рефракции) и роговичного (выявляемого, например, с помощью офтальмометрии и кератотопографического метода).
Достаточно объемный блок диагностических исследований хрусталика основан на применении энергии ультразвука. В клинической практике различные варианты ультразвуковых исследований используют для оценки размеров, структуры и положения хрусталика. Как правило, применяют два основных принципа исследования: А-сканирование (одномерное изображение) и В-сканирование (двухмерное изображение). Измерение толщины хрусталика в центральной зоне с помощью А-сканирования по существу является основным методом оценки размеров хрусталика. Следует еще раз подчеркнуть, что судить по этой линейной величине об объеме хрусталика (учитывая его форму) не совсем корректно.
В работах Г.Д. Малюты (1995), М.Т. Азнабаева (2001), А.Д. Чупрова (2004) показана принципиальная возможность применения ультразвуковой эхографии для оценки плотностных характеристик ядра хрусталика. Именно с этими исследованиями связано появление термина «акустическая плотность» хрусталика.
Страницы: 1 2
