С.Э. Аветисов
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва
Тезисы актовой лекции, 20 сентября 2013 г., 40-летний юбилей ФГБУ «НИИГБ» РАМН*
Говоря о значимости обсуждаемой проблемы, прежде всего необходимо иметь в виду распространенность рефракционных нарушений. Еще М.И. Авербах отмечал, что «этот отдел офтальмологии оказывает человечеству численно больше услуг, чем вся офтальмология. Нет в мире человека, кто хотя бы однажды в жизни не прибег к помощи оптики». Кроме того, нельзя забывать об исторической дискутабельности ряда вопросов, связанных с коррекцией рефракционных нарушений, в частности, целесообразности применения интраокулярных линз для коррекции афакии и внедрения в клиническую практику операции радиальной кератотомии. Наконец, именно в этом разделе офтальмологии многие исследования наших соотечественников имели приоритетный характер.
Термин «рефракционные нарушения» — собирательное понятие, объединяющее дефекты оптической системы глаза, которые проявляются выраженной в различной степени дефокусировкой лучей света относительно сетчатки и являются следствием определенного сочетания анатомо-оптических элементов и/или их изменений различного генеза.
В структуре рефракционных нарушений можно выделить четыре основных блока: первичные аметропии (аберрации низшего порядка), вторичные или индуцированные аметропии, нарушения аккомодации и аберрации высшего порядка.
Рис. 1 иллюстрирует наиболее значимые, на наш взгляд, достижения последних лет. При этом существует проблема, которая заключается в том, что появляются работы, в которых декларирование эффективности некоторых технологий коррекции рефракционных нарушений производится без четкой доказательной базы.
На рис. 2 представлен упрощенный вариант классификации рефракционных нарушений, который имеет практическую направленность и базируется на характеристике клинической ситуации и необходимости решения конкретных задач.
Технологии диагностики, мониторинга и оценки результатов коррекции рефракционных нарушений могут быть условно разделены на 2 группы: способы определения вида и степени клинической рефракции (непосредственно рефрактометрия) и методы оценки анатомо-функционального статуса структур, влияющих на формирование рефракции. Расширение и совершенствование второго блока связано с внедрением в клиническую практику контактной и хирургической коррекции рефракционных нарушений.
Методы непосредственно рефрактометрии в последние годы претерпели существенную эволюцию, которая в основном заключается в радикальном изменении последовательности применения объективных и субъективных способов, а также в необоснованном уменьшении практического значения последних (см. газету «Поле зрения» №6, 2011 г. «Эволюция методов диагностики астигматизма»).
Существенное расширение технологий диагностики и мониторинга рефракционных нарушений можно продемонстрировать на примере эволюции методов, применяемых для оценки эффективности их коррекции (рис. 3).
Коротко остановимся на вопросах этиопатогенеза. Естественно, речь идет о первичных аметропиях. Для начала остановимся на энциклопедическом толковании терминов «патогенез» и «этиология». Патогенез — механизмы возникновения и развития болезни и отдельных ее проявлений на различных уровнях организма. Этиология — причины болезни, раздел патологии, изучающий проблему причинности в медицине. Выскажу, возможно, спорное утверждение: механизмы формирования первичных аметропий изучены более чем причины, их вызывающие. Обратимся к так называемому компонентному анализу статической рефракции. Е.Ж. Трон предложил делить аметропии в зависимости от превалирования влияния на рефракцию того или иного анатомо-оптического элемента и выделил 4 возможных варианта аметропий: осевой, рефракционный, смешанный и комбинационный. При этом в своей монографии (1947 г.) он приводит два высказывания, которые носят взаимоисключающий характер. В одном фрагменте он пишет следующее: «Изменения в длине оси отнюдь не являются причиной аметропии», в другом: «Длина оси глаза оказывает существенное влияние на рефракцию». Здесь уместно привести материалы докторской диссертации М.И. Авербаха «К диоптрике глаз различных рефракций» (1900 г.). Автор измерил следующие «главнейшие константы» 86 глаз с различной клинической рефракцией: радиус роговицы, глубина передней камеры, толщина хрусталика, радиус передней и задней поверхности хрусталика — и пришел к заключению, что «константы дают полный разнобой». Так, при миопии (–) 25,5 дптр рефракция роговицы оказалась «слабой» (радиус кривизны — 8,22 мм), а при гиперметропии (+) 16,0 дптр, наоборот — «сильной» (радиус кривизны — 6,8 мм). Исходя из этого М.И. Авербах сделал верный вывод: «Рефракция зависит, прежде всего (т.е. исключения возможны — прим. С.Э. Аветисова), от длины переднезадней оси».
Исследования рефрактогенеза в основном связаны с изучением этиопатогенеза миопии. Наиболее обоснованной с точки зрения доказательной медицины является трехфакторная теория происхождения миопии Э.С. Аветисова (рис. 4). Возможность влияния на рефрактогенез объясняется попытками профилактики возникновения и прогрессирования миопической рефракции. Управление рефрактогенезом базируется на теории так называемого «ретинального дефокуса» как механизма, регулирующего рост глазного яблока. Выявлено, что постоянная слабомиопическая дефокусировка может тормозить развитие миопии. При этом увеличение переднезадней оси замедляется, а поперечного диаметра — продолжается. Кроме этого, в последние годы изучают возможность воздействия на рефрактогенез за счет влияния на так называемое периферическое преломление также путем слабомиопического дефокуса.
Очковая и контактная коррекция, рефракционная хирургия являются методами выбора коррекции первичных аметропий (рис. 5), а вопрос об их применении следует решать в каждом конкретном случае. Попытки позиционирования одного из указанных методов как наиболее оптимального и безальтернативного вызывает сомнения, поскольку ни один полностью не отвечает критериям оценки методов коррекции РН (рис. 6). На рис. 7-13 представлены данные об основных преимуществах и недостатках различных методов коррекции первичных аметропий, а также основных направлениях их совершенствования.
Следует отметить, что пациентов, использующих контактные линзы, в настоящее время относят к группе риска в плане возможного возникновения такого инфекционно-воспалительного заболевания роговицы, как акантамебный кератит. Возникновению заболевания способствуют наличие цистной формы возбудителя и микротравмы эпителия роговицы в процессе ношения контактных линз.
До сих пор дискутабельным остается вопрос правомерности применения кераторефракционных операций у детей. Долгое время считали, что такие операции можно выполнять пациентам, достигшим восемнадцатилетнего возраста, т.е. условного периода стабилизации рефракции. На наш взгляд, сегодня показания к кераторефракционной хирургии у детей должны быть пересмотрены. Прежде всего, необходимо учитывать, что при выборе метода коррекции аметропий у детей ожидаемый эффект, по предложению Ю.З. Розенблюма, следует разделять на тактический и стратегический. В первом случае коррекция аметропии предполагает только устранение оптического дефокуса и, как следствие, повышение остроты зрения. Если вернуться к предлагаемой упрощенной классификации, этот подход правомерен в случаях неосложненных аметропий, основным симптомом которых является снижение остроты зрения. В случаях осложненных аметропий назначение коррекции преследует цель не только повышение остроты зрения, но и воздействие на ассоциированные с аметропией расстройства (по терминологии Ю.З. Розенблюма, «симптомы дезадаптации к аметропиям»), например, амблиопию и глазодвигательные нарушения. Понятно, что принципиально этапность выбора средства коррекции у детей должна соответствовать известному в медицине подходу «от простого — к сложному: очки, контактные линзы, кераторефракционные операции». Условия перехода от очковой к контактной коррекции и кераторефракционной хирургии индивидуальны, не связаны с возрастными категориями и, в первую очередь, обусловлены необходимостью достижения стратегического эффекта, например, при высокой аметропии, а также при выраженности анизометропического и астигматического компонентов рефракции.
Страницы: 1 2
