И.Э. Иошин
ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ
Коррекция роговичного астигматизма при факоэмульсификации с помощью имплантации торических интраокулярных линз (ИОЛ) активно применяется в хирургической практике [1, 4, 5]. Большой диапазон применяемых ИОЛ по сферическому и торическому компоненту позволяет добиваться максимальных зрительных результатов. На фоне высокой эффективности интраокулярной коррекции астигматизма обсуждается вопрос о расширении показаний к имплантации торических ИОЛ, начиная с 1 дптр роговичного астигматизма. Одно из основных условий высоких зрительных функций при имплантации торических ИОЛ — точная разметка положения торического компонента линзы в соответствии с осью астигматизма. Принципиальным моментом в искомом результате служит определение горизонтальной оси роговицы, которая меняется в связи с работой вестибулярного аппарата при переходе из вертикального в горизонтальное положение тела человека (циклоторсия). Имеются описания нескольких способов предоперационной и интраоперационной разметки с использованием фоторегистрации, локализации анатомических меток на сосудах лимба и радужке, картографии глаза, различных измерительных оптических приборов или насадок к ним, а также оригинальных отметчиков, в том числе и со встроенным ватерпасом [2, 6]. Данное обстоятельство несколько усложняет пред- и операционную технологию имплантации торических ИОЛ. Одна из последних разработок — система CALLISTO eye, объединяющая оптический биометр IOL Master 500 и операционный микроскоп Lumera 700 (все приборы фирмы Carl Zeiss), решает многие проблемы с расчетом и контролем позиции торической ИОЛ, но требует значительных финансовых инвестиций. Собственный опыт применения торических ИОЛ дал возможность разработать простой алгоритм расчета, разметки и позиционирования ИОЛ и обеспечить высокие функциональные результаты хирургического лечения. Цель работы — представить собственную модификацию технологии имплантации торических ИОЛ в коррекции пациентов с катарактой и роговичным астигматизмом.
Технология имплантации торических ИОЛ AcrysofToric
Отбор пациентов для имплантации торических ИОЛ учитывал наличие регулярного роговичного астигматизма и возможность стабильной внутрикапсульной фиксации. Технология имплантации включает в себя несколько моментов, имеющих принципиальное значение для успешной операции:
- расчет оптической силы ИОЛ;
- расчет цилиндрического компонента ИОЛ;
- разметка горизонтальной оси глаза;
- позиционирование ИОЛ в конце операции.
Расчет оптической силы ИОЛ. Согласно множеству публикаций, наиболее значимое в расчете оптической силы ИОЛ считается корректное определение длины оптической оси глаза, дающее погрешность в 1 дптр на каждые 0,3 мм ошибки. При миопии средней и высокой степени при длине глаза более 25 мм разница между анатомической и оптической осями становится достоверно значимой [3]. Поэтому для расчета оптической силы торических ИОЛ рекомендовано использовать оптический биометр. В работе использован IOL-Master фирмы Carl Zeiss, содержащий встроенный кератометр и программное обеспечение с наиболее употребимыми формулами расчета. Для пациентов с миопией использовались формула SRK/T, для эмметропии и гиперметропии — HofferQ. Использование одного прибора позволяет также при наборе достаточного клинического материала определить персонализированную константу для более точного расчета оптической силы торической ИОЛ. При невозможности определить размер оптической оси глаза, как правило, из-за выраженного помутнения оптических сред (чаще всего перезревающая катаракта) с пациентом подробно обсуждался вопрос о целесообразности применения торической ИОЛ в связи с возможной рефракционной ошибкой и снижением реабилитационного эффекта интраокулярной коррекции астигматизма. При достижении понимания сложившейся ситуации и положительного решения об имплантации торической ИОЛ использовалась стандартная ультразвуковая биометрия с трехкратным измерением для определения средней величины передне-задней оси. Расчет цилиндрического компонента ИОЛ. Встроенный в IOL-Master кератометр позволяет проводить все необходимые дооперационные измерения, включая определение силы и оси сильного и слабого меридиана. Ретроспективный анализ показал высокую точность измерений автоматического кератометра IOL-Master. Кератопография использовалась дополнительно для определения симметричности роговичной поверхности. Непосредственно расчет торических ИОЛ производился он-лайн по ссылке www.alcontoriccalculator.com. Особенностью расчета было положение основного разреза в косом меридиане по оси 110° и степень индуцированного астигматизма 0,5 дптр, учитывая стандартный размер разреза 2,2 мм. Дискуссия о величине роговичного астигматизма, который целесообразно компенсировать при экстракции катаракты с помощью имплантации торических ИОЛ, претерпела определенные изменения. Учитывая положительный накопленный опыт и высокие функциональные результаты, нижний предел компенсируемого астигматизма варьирует в пределах 1-1,5 дптр. Современная тенденция полной компенсации оптических аметропий направлена на достижение максимального уровня зрения и повышения качества жизни. Собственные предпочтения в показаниях к имплантации торических ИОЛ начинаются от 1,5 дптр при прямом астигматизме (1,25 дптр — при обратном), подтвержденным неоднократным измерением с условием высокой мотивации пациента и требований к качеству послеоперационного зрения. Разметка горизонтальной оси глаза. Важность точного определения горизонтальной оси глаза определяется ее колебаниями в зависимости от перехода из вертикального в горизонтальное положение пациента за счет работы вестибулярного аппарата (циклоторсия). Предоперационную разметку рекомендовано проводить до начала седативной подготовки пациентов.
Рис. 1. Вертикальное и горизонтальное положение осветителя
Без использования дополнительных методов фоторегистрации и применения сложных разметчиков роговицы применялся простой способ разметки горизонтали по световой щели осветителя биомикроскопа, который переводился из стандартного вертикального положения в горизонтальное на 90° согласно установленному делению на поворотной шкале (рис. 1). Предварительно биомикроскоп юстировался по уровню горизонтальной плоскости.
Рис. 2. Отметка горизонтальной оси в положении сидя
Далее проводилась отметка карандашом (или скарификация) эпителия в области лимба по горизонтальной световой щели (рис. 2). Для ориентации по горизонтальной линии во время операции дополнительно краской маркировалась зона отмеченного лимбального эпителия (рис. 3).
Рис. 3. Дополнительная разметка красителем горизонтальной оси перед операцией
Далее в горизонтальной оси напротив друг друга производились два парацентеза, чем достигалась ее стабильная визуализация, независящая от способности краски держаться на поверхности роговицы и конъюнктивы (рис. 4).
Рис. 4. Проведение парацентезов в зоне разметки
Подобное расположение парацентезов незначительно отличалось от стандартного, поэтому дополнительных манипуляционных сложностей не вызывало. Позиционирование ИОЛ в конце операции. Факоэмульсификация выполнялась по традиционной методике согласно индивидуальной плотности ядра и других особенностей. Перед имплантацией ИОЛ после заполнения передней камеры вискоэластиком осуществлялась разметка расчетной оси положения торической ИОЛ. С этой целью стандартный транспортир-разметчик на ручке с обозначенной шкалой в градусах от 0 до 180 по верхней дуге и такой же шкалой по нижней дуге ориентировался по горизонтали. Нужное положение торического компонента ИОЛ отмечалось красителем по лимбу в двух противоположных точках (рис. 5).
Рис. 5. Разметка оси положения ИОЛ с помощью транспортира и шпателя с краской
Далее проводились имплантация ИОЛ в капсульный мешок, вымывание вискоэластика и по необходимости поворот линзы по часовой стрелке до совпадения отметок на роговице с направляющими точками на оптике ИОЛ. Рекомендуется до вымывания вискоэластика не доворачивать по часовой стрелке ИОЛ до нужной оси примерно на 10° для предупреждения избыточного поворота линзы при удалении вискоэластика из-под нее. При оставшемся несовпадении осей двумя наконечниками (ирригационный и аспирационный) вращательными движениями осуществляется окончательная доводка линзы (рис. 6).
Рис. 6. Положение торической ИОЛ в конце операции
Результаты и обсуждение
Технология апробирована на 18 пациентах. Были использованы ИОЛ AcrysofToric Т4-Т9. Клиническое течение послеоперационного периода было без особенностей. Запланированная послеоперационная рефракция получена во всех случаях. Компенсация роговичного астигматизма зависит, по данным литературы, в первую очередь от смещения оси торической ИОЛ относительно оси астгматизма за счет послеоперационного вращения линзы в капсульном мешке. Каждый 1° ротации снижает на 3,3% оптическую силу цилиндрического компонента, а отклонение на 30° полностью его нейтрализует [1, 5]. В то же время для платформы Acrysof характерно стабильное положение при адекватном расположении в капсульном мешке, что нашло подтверждение в собственном наблюдении. Соответствие истинного положения ИОЛ в капсульном мешке расчетному было проверено через 1-2 недели после имплантации с помощью наложения предоперационного протокола и цифрового фото артифакии. Отклонение от запланированной оси позиция торических ИОЛ не превышало 10°. Пациенты наблюдались в течение более 6 месяцев, положение ИОЛ оставалось стабильным (рис. 7).
Рис. 7. Соответствие итогового положения торической ИОЛ и расчетного протокола до операции
В качестве иллюстрации приводятся клинико-функциональные результаты пациентки с двухсторонней имплантацией торической ИОЛ с диагнозом: ОИ — миопия высокой степени, миопический астигматизм, осложненная катаракта (рис. 8).
Рис. 8. Результаты имплантации торической ИОЛ в оба глаза (клинический пример)
Заключение
Изложенная методика имплантации торических ИОЛ, начиная от расчета оптической силы, определения горизонтальной оси и позиционирования ИОЛ в конце операции, проста, легко воспроизводима, не требует специального сложного инструментария и позволяет добиться высоких функциональных результатов за счет точного расположения торической ИОЛ согласно предоперационному плану.
Литература
- Бачук Н.Ю. Опыт имплантации торических интраокулярных линз у больных катарактами с роговичным астигматизмом // Международный медицинский журнал.– 2013.– № 1.– С. 63-66.
- Каталог ASICO vision (каталожные номера: АЕ-2791 TBL, AE-2793D).
- Тагиева Р.Р. Повышение эффективности расчета интраокулярной коррекции у пациентов с миопией и катарактой: Автореф. дис. … канд. мед. наук.– М., 2013.– 24 с.
- Alio J., Agdeppa M., Pongo V. et al. Microinscisional cataract surgery with toric intraocular lens implantation for correcting moderate and high astigmatism // J. Cataract Refract. Surg.– 2010.– Vol. 36.– P. 44-52.
- Grunstein L., Miller K. Astigmatism management at the time of cataract surgery // Expert. Rev. Ophthalmol.– 2011.– Vol. 6.– No.3.– P. 297-305.
- Nguen T., Miller K. Digital overlay technique for documenting toric intraocular lens axis orientation // J. Cataract Refract. Surg.– 2000.– Vol. 26.– P. 1496—1504.
