В клинической практике чаще всего приходится сталкиваться с индуцированными аметропиями, связанными с афакией (как правило, это высокая гиперметропия и астигматизм) и эктатическими заболеваниями роговицы (например, кератоконусом, оптически проявляющимся миопией и иррегулярным астигматизмом). Современные технологии микроинвазивных вмешательств и интраокулярной коррекции позволяют практически во всех случаях решать потенциальные оптические проблемы факохирургии.
Несмотря на достаточно большое количество исследований, патогенез кератоконуса остается до конца не изученным. В ФГБУ «НИИГБ» РАМН получены предварительные данные о том, что при возникновении кератоконуса может иметь значение снижение кислотности слезы, что препятствует нормальной миграции меди в роговице и, как следствие, приводит к дезорганизации коллагена роговицы. Выявлено, что в ряде случаев химическим субстратом кольца Флейшера (концентрического образования на периферии роговицы буроватого цвета) являются окисные и закисные соединения именно меди, а не железа.
Возросшая актуальность адекватной диагностики кератоконуса в ранних стадиях во многом объясняется широким применением различных хирургических методов коррекции и лечения рефракционных нарушений. Гиподиагностика кератоконуса и трактовка оптических дефектов как «обычной» (в том числе прогрессирующей) миопии и астигматизма может привести к некорректному выполнению эксимерлазерной абляции или склеропластики. В случаях гипердиагностики в качестве кератоконуса рассматривают случаи сложного миопического астигматизма, и результаты необоснованного лечения трактуют «как успешную профилактику прогрессирования кератоконуса».
Существует ряд признаков, позволяющих еще на этапе поликлинической диагностики предположить наличие кератоконуса: «поздняя» миопизация с элементами астигматизма, снижение максимальной остроты зрения с обычной сфероцилиндрической коррекцией и повышение этого показателя в условиях диафрагмирования, вариабельность данных авторефрактокератометрии. Прямым (патогномоничным) признаком кератоконуса является прогрессирующее изменение рефракционных свойств роговицы — радиуса кривизны и регулярности по данным топографического исследования.
При обсуждении вопросов ранней диагностики кератоконуса часто приходится сталкиваться с проблемой подмены понятий «диагностика» и «мониторинг». Диагностика — это выявление патогномоничных признаков заболевания, в то время как мониторинг — оценка динамики патологического процесса, как правило, не только по патогномоничным признакам. Методы, которые необходимо применять для диагностики патогномоничных признаков, приемлемы и для мониторинга, но не все методы мониторинга приемлемы для диагностики. Поэтому блок методов мониторинга кератоконуса значительно шире, чем методов его ранней диагностики (рис. 14).
В клинической практике часто в идентичных ситуациях используют термины «коррекция» и «лечение» кератоконуса, знак равенства между которыми ставить нельзя (рис. 15). Элементы воздействия на патологический процесс при кератоконусе должны предполагать коррекцию рефракционных нарушений, стабилизацию процесса и восстановление нормальной структуры роговицы.
Арсенал корригирующих и лечебных мероприятий, применяемых при кератоконусе, достаточно широк. В начальных стадиях процесса, проявляющихся в основном оптическими проблемами, применяют контактную коррекцию. Этот метод обеспечивает высокий корригирующий эффект и позволяет добиваться существенного повышения остроты зрения. Однако необходимость индивидуального изготовления контактных линз (как правило, жестких) и недостаточная «эргономичность» в ряде случаев ограничивают применение контактной коррекции при кератоконусе.
В последние годы некоторое распространение в клинической практике получила операция имплантации интрастромальных сегментов, которую по направленности следует рассматривать как кераторефракционное вмешательство, обеспечивающее уменьшение рефракции и асферичности роговицы в результате ее «уплощения» в центральной зоне. Принципиальная возможность такого изменения формы роговицы за счет интрастромальной имплантации различных материалов в парацентральных участках роговицы доказана серией исследований Барракера, Е.Д. Блаватской и В.С. Беляева, а основное преимущество этого вмешательства в плане возможного применения при кератоконусе связано с отсутствием элемента уменьшения объема роговичной ткани и значительного количества глубоких надрезов. Следует отметить, что, несмотря на наличие специальных номограмм, регламентирующих выбор параметров сегментов и зону их имплантации, вмешательство не позволяет полностью корригировать рефракционные нарушения при кератоконусе. Убедительных данных в пользу того, что эта операция стабилизирует процесс кератоконуса, к сожалению, пока нет. Процедура формирования перекрестных сшивок коллагена роговицы при кератоконусе в ряде случаев обеспечивает стабилизацию процесса, однако ее применение может быть лимитировано уменьшенной толщиной роговицы.
Кератопластику потенциально можно считать универсальным методом коррекции и лечения кератоконуса. Классическая методика сквозной кератопластики, к сожалению, не исключает серьезных послеоперационных осложнений и рефракционных ошибок. Современные тенденции совершенствования этой операции связаны с разработкой так называемых селективных подходов к кератопластике. Одна из таких модификаций операция полной стромопластики — разработана и широко применяется в ФГБУ «НИИГБ» РАМН. В ходе операции полностью удаляют дистрофически измененные слои стромы роговицы с сохранением ее десцеметовой мембраны.
Несколько слов о попытках коррекции и лечения кератоконуса с помощью предложенной профессором А.А. Каспаровым с сотрудниками эксмерлазерной рефракционно-терапевтической (поверхностной) кератоабляции. На первый взгляд такие понятия, как «абляция роговицы» и «кератоконус», несовместимы. Однако есть предпосылки к применению этой операции на ранних стадиях кератоконуса, когда истончение роговицы практически отсутствует. С одной стороны, морфологическими исследованиями выявлено, что поверхностная кератоабляция активирует процесс фибропластической пролиферации, заключающийся в увеличении количества кератоцитов и в реорганизации фибриллярного комплекса. С другой — методика обеспечивает возможность коррекции умеренно выраженных в начальных стадиях кератоконуса миопии и астигматизма. Главным условием проведения данной методики остается адекватная ранняя диагностика кератоконуса.
Основное направление совершенствования методов коррекции нарушений аккомодации — возможность достижения эффекта мультифокальности за счет одного средства коррекции (рис. 16). При этом с позиций выбора метода коррекции необходимо разделять нарушения аккомодации, обусловленные отсутствием хрусталика, и так называемые инволюционные или возрастные изменения (т.е. пресбиопию). В первом случае при применении монофокальных ИОЛ возможно два принципиальных подхода к решению проблемы: применение прогрессивных очковых линз или анизокоррекции, при которой оптическая сила ИОЛ для одного глаза обеспечивает установку для дали, а для другого — для близи. По нашему мнению, термин «анизокоррекция» больше соответствует условиям зрительной деятельности обоих глаз, чем употребляемый в англоязычной литературе термин «monovision». На сегодняшний день серьезную альтернативу указанным методам составляют различные модели так называемых мультифокальных ИОЛ.
Наиболее оптимальным средством коррекции пресбиопии с точки зрения функциональной полноценности являются прогрессивные очковые линзы. При применении монофокальных очковых и контактных линз, а также эксимерлазерных кераторефракционных вмешательств, возможно использование принципа анизокоррекции. Попытки формирования мультифокального профиля роговицы с помощью эксимерлазерной кератоабляции можно охарактеризовать как «затянувшиеся первые шаги».
В заключение — об основных направлениях изучения аберраций высшего порядка. Это, прежде всего, анализ аберраций «нормального» глаза, влияние на уровень аберраций различных методов коррекции и попытки уменьшения исходных и индуцированных аберраций. Такую возможность обеспечивают асферические очковые, контактные и интраокулярные линзы, а также «персонализированные» эксимерлазерные технологии.
Страницы: 1 2