В.Д. Кунин, А.А. Редид
ГБУ РО «Рязанская клиническая больница им. Н.А.Семашко»; ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития
Глаукома — это группа хронических заболеваний глаз с различной этиологией, вызванных нарушением оттока водянистой влаги из глаза и сопровождающихся периодическим или постоянным повышением уровня ВГД, атрофией зрительного нерва (с экскавацией) и характерными изменениями поля зрения.
Поскольку глаукома является хронически протекающим заболеванием, установление данного диагноза обусловливает пожизненное диспансерное наблюдение больного у офтальмолога поликлиники по месту проживания или по месту работы. Диспансерное наблюдение необходимо продолжать даже тогда, когда ВГД будет нормализовано медикаментозным или хирургическим методом.
Офтальмологам хорошо известно, что для предотвращения распада зрительных функций при первичной глаукоме необходимо ее раннее выявление. При позднем выявлении глаукомы, при неэффективности местной гипотензивной терапии или позднем хирургическом лечении замедлить прогрессирование глаукомного процесса бывает очень сложно, что неминуемо сказывается на резком снижении зрительных функций.
Глаукома — заболевание медико-социальное, и борьба с ней является государственной задачей, поэтому в постановлении IX съезда офтальмологов России, проходившем в 2010 г., в разделе по проблеме глаукомы одним из основных направлений выделены вопросы по разработке и реализации программ по ранней диагностике и диспансерному наблюдению больных глаукомой. И это очень важно потому, что огромное значение для правильной организации борьбы с глаукомой первостепенное значение принадлежит ранней диагностике и активному выявлению больных глаукомой, своевременно проводимому лечению, динамическому наблюдению (мониторингу) за течением глаукомного процесса и популяризации знаний о глаукоме среди населения. Все эти мероприятия могут быть осуществлены только в условиях грамотного высококвалифицированного диспансерного наблюдения за больными глаукомой в условиях поликлинического звена.
В Советском Союзе идею диспансеризации больных глаукомой впервые осуществил акад. И.П. Филатов, организовав в 1932 г. глаукомный диспансер на базе глазной клиники Одесского медицинского института. Это полезное и нужное начинание было взято на вооружение многими офтальмологами страны и диспансерное наблюдение за больными глаукомой стало широко внедряться и проводиться во многих регионах СССР.
Широкому внедрению в практику диспансерного метода наблюдения за больными глаукомой способствовали инструктивнометодические указания и приказы МЗ СССР. Уже в 1952 г. Министерствами здравоохранения СССР и РСФСР была намечена подробная программа по широкому внедрению диспансерного метода наблюдения за больными глаукомой. В 1964 г. вышел специальный приказ МЗ РСФСР за № 275 «О мероприятиях по борьбе с глаукомой». Благодаря этому приказу в РСФСР к 1973 г. было открыто и функционировало 107 глаукомных кабинетов и 47 ночных стационаров.
Важным этапом в проведении противоглаукомной работы явилось издание приказа МЗ СССР № 925 от 1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой». Согласно этому приказу диспансерное наблюдение за больными глаукомой стало делом общегосударственной важности. За проведение диспансерного наблюдения и результаты его эффективности наряду с офтальмологом несли ответственность руководители лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).
При организации приема больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, целесообразно выделение фиксированного времени для преимущественного приема больных, страдающих глаукомой. В зависимости от количества, состоящих на диспансерном учете больных глаукомой, руководители ЛПУ решают вопрос о выделении фиксированного дня или часов для преимущественного приема таких больных. Обычно на практике в повседневной жизни для приема больных глаукомой, состоящих на диспансерном учете, выделяются утренние часы приема с 8:00 до 10:00. В это время принимается около 5-6 больных.
Один раз в неделю выделялся определенный день, также в утренние часы с 8:00 до 10:00, для осмотра больных глаукомой на дому. Это те больные, которые по каким-либо причинам сами не могут придти на прием к офтальмологу в поликлинику: после перенесенных инфарктов, инсультов, переломов шейки бедра, с тяжелой патологий сердечно-сосудистой, эндокринной системы и т.д.
Охват диспансерным наблюдением так называемых «неходячих» больных глаукомой обязательно входил в отчет офтальмолога по проведению данной работы, контролировался руководителями ЛПУ, так как они отчитывались о проделанной работе перед областным отделом здравоохранения.
На каждого больного глаукомой, который берется на диспансерное наблюдение, заполнялась и сейчас заполняется «контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 30), которая необходима для контроля за свое-временным посещением больным офтальмологического кабинета. Контрольная карта хранится в офтальмологическом кабинете в специальном картотечном ящике, разделенном на ячейки, соответствующие 12 месяцам года. При явке больного производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения, отмечается дата следующего посещения, и контрольная карта помещается в ячейку, соответствующую месяцу, назначенному для следующего посещения. По истечении каждого месяца медицинская сестра офтальмологического кабинета отбирает карточки неявившихся больных. Больному посылается приглашение явиться на прием, о чем производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения. Если больной вновь не явился на прием, необходимо направить медицинскую сестру для личной беседы с ним.
Диспансерное наблюдение за больными ПОУГ проводится дифференцированно в зависимости от динамики глаукомного процесса, компенсации ВГД, общего состояния больного и его сопутствующих заболеваний.
Больным со стабилизированным течением глаукомы и компенсированным офтальмотонусом рекомендуется наблюдение у офтальмолога поликлиники один раз в 3 месяца с обязательным обследованием и отражением в амбулаторной карте данных о центральном и периферическом зрении, биомикроскопии переднего отрезка глаза, тонометрии и офтальмоскопии с описанием состояния ДЗН. В этих случаях консультацию глаукоматолога, с проверкой центрального поля зрения, гидродинамических показателей и гониоскопии, достаточно проводить один раз в год.
Для данной категории больных общее медикаментозное лечение в амбулаторных или стационарных условиях с учетом сопутствующих заболеваний следует проводить не реже одного раза в 6-8 месяцев. Интенсивность местного гипотензивного лечения зависит от величины и компенсации ВГД. При срывах в компенсации офтальмотонуса необходимо добиваться его нормализации усилением режима местного гипотензивного лечения, при отсутствии эффекта необходимо стационарное наблюдение и обследование для решения вопроса о проведении антиглаукомной операции.
Для больных с нестабилизированным течением глаукомного процесса периодичность осмотров сокращается до 1,0-1,5 месяцев с фиксацией состояния зрительных функций, данных тонометрии, биомикрогониоскопии, ДЗН, с обязательным проведением компьютерной статической периметрии, исследованием ОКТ и НRТ. В этих случаях консультации глаукоматолога следует проводить каждые 1,5-2,0 месяца. При субкомпенсированных цифрах ВГД необходимо сразу направлять больных в стационар с целью проведения оперативного вмешательства. Общее медикаментозное лечение данной категории больных следует проводить не реже двух-трех раз в году с учетом сопутствующих заболеваний в условиях стационара совместно с терапевтом, неврологом, эндокринологом и другими необходимыми специалистами.
Под особо пристальным контролем проводится наблюдение за больными ПОУГ с единственно видящим глазом. При стабилизации зрительных функций и стойкой компенсации офтальмотонуса на видящем глазу обследование у офтальмолога поликлиники необходимо проводить как минимум один раз в 1,5-2,0 месяца с обязательной консультацией глаукоматолога не реже одного раза в 3 месяца. При субкомпенсированном состоянии ВГД и стабилизированном течении глаукомного процесса, необходимо как можно быстрее нормализовать офтальмотонус. Если этого не происходит, больного незамедлительно следует направить на консультацию к глаукоматологу для решения вопроса о проведении стационарного лечения и необходимости выполнения антиглаукомной операции.
Больные глаукомой с единственно видящим глазом, имеющие нестабилизированное течение болезни с нормализованным ВГД, нуждаются в постоянном наблюдении у офтальмолога поликлиники и у глаукоматолога одновременно. При нарушении компенсации офтальмотонуса эта категория больных безотлагательно госпитализируется в офтальмологическое отделение для того, чтобы в условиях стационара окончательно определиться с дальнейшей тактикой лечения (Еричев В.П., 1999, 2009; Должич Г.И., Рачевская А.Ф., Славная З.С., 2000; Волков В.В., 2005, 2009; Амиров А.Н., 2009; Гамм Э.Г., 2010).
Так повсеместно проводилось диспансерное наблюдение за больными глаукомой во всех республиках СССР. В 90-е годы XX столетия в связи с изменением политического и социально-экономического строя в стране изменились принципы диспансерной работы. Страховые компании, финансирующие бюджетные ЛПУ, не интересовали вопросы диспансерного наблюдения за больными глаукомой, труд офтальмолога поликлиники стали оплачивать не по конечному результату, а по количеству принятых больных.
Это привело к тому, что руководители ЛПУ вынуждены были пересмотреть «догму профилактической медицины» совсем на другие показатели работы поликлиники. Руководителей ЛПУ также стали интересовать вопросы количества принятых больных каждым специалистом поликлиники, потому что финансирование поликлиники зависело только от общего количества принятых больных.
Такой нестандартный поворот в работе бюджетных территориальных поликлиник отрицательно сказался на самой сути диспансеризации. Не стали активно вызываться на диспансерный прием больные, не явившиеся к офтальмологу в назначенное время, полностью перестали осматриваться больные глаукомой на дому. Ни офтальмолог поликлиники, ни руководитель ЛПУ не стали отчитываться и не стали нести никакой ответственности за проведенную работу по диспансерному наблюдению за больными глаукомой. Да с них это никто и не спрашивает. Пришел больной глаукомой на диспансерный осмотр к офтальмологу поликлиники — хорошо, не пришел — ничего, придет когда-либо в следующий раз, а не придет совсем — о нем никто не вспомнит.
То есть вопросы диспансерного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, к которым относится и первичная глаукома, практическое здравоохранение интересовать не стали. Эти больные стали предоставлены самим себе. Если вопросами скрининга и раннего выявления заболевания государство с середины 2000-х годов стало активно интересоваться, страховые компании по решению государственных структур стали выделять на проведение этой работы финансирование, то вопросы диспансерного наблюдения за хроническими больными и по сегодняшний день остаются вне поля зрения государства.
Необходимо, однако, отметить, что в последнее десятилетие государством проведена огромная работа по совершенствованию оказания помощи населению во всех отраслях медицины. По программе модернизации здравоохранения построены и успешно функционируют сердечно-сосудистые, перинатальные и другие центры по всей стране. По этой же программе закуплено, установлено и успешно работает новейшее высокотехнологичное оборудование, в том числе и офтальмологическое.
Однако вопросы диспансерного наблюдения за хроническими больными не коснулись этой модернизации. А ведь это огромный пласт работы всей медицины, во всех структурах отрасли. Можно открыть сотни современных офтальмологических центров, но если глаукома из развитой стадии, при несовершенном диспансерном наблюдении, прогрессировала в далеко зашедшую или терминальную стадии, то и эти центры не могут помочь больному и вернуть ему зрение из-за неправильного динамического наблюдения. Это всем понятно.
Поэтому очень хорошо и важно обнаружить глаукому в начальной стадии заболевания, но еще важнее сохранить эту начальную стадию на всем протяжении жизни больного. Для этого необходимо грамотное, вдумчивое, высококвалифицированное диспансерное наблюдение. Но на сегодня офтальмолог поликлиники физически не может принять «диспансерного» больного глаукомой за 8-12 минут, которые отпускаются на прием офтальмологического больного.
Необходимы нормативные и регламентирующие документы федерального значения, приказы МЗ РФ по совершенствованию диспансерной работы офтальмологов поликлинического звена. В этих документах, с учетом современного диагностического оборудования, необходимо определить время на прием первичного больного глаукомой, определить время на прием повторного больного глаукомой диспансерной группы, определить время приема диспансерной группы больных глаукомой в утренние часы и определить выделение времени на обследование глаукомного больного на дому.
Только при таком распределении времени возможно полное обследование больного глаукомой с назначением ему соответствующего лечения и определением дальнейшей тактики наблюдения.
В регламентирующих документах необходимо отразить заинтересованность офтальмолога поликлиники в проведении диспансерной работы. Его трудовую деятельность необходимо оплачивать не по числу принятых больных (как это происходит сейчас), а по числу больных, состоящих у него на диспансерном наблюдении, по эффективности, проводимой офтальмологом, диспансерной работы: стабилизация или прогрессирование заболевания, ухудшение здоровья человека, выход на инвалидность и т.д.
Кроме этого, в регламентирующих документах федерального уровня необходимо отразить вопросы заинтересованности и повышения ответственности за проведение диспансерной работы руководителей регионального здравоохранения всех уровней: районного, городского и областного. Необходимо восстановить отлаженную и хорошо действующую систему диспансерного наблюдения за больными глаукомой, но уже в новых политических и социально-экономических условиях РФ. Необходимо восстановить строгий учет и отчетность по диспансерной работе ЛПУ всех уровней, чтобы руководители ЛПУ несли ответственность и отчитывались о проделанной работе по диспансерному наблюдению перед вышестоящими лечебными и организационными учреждениями: областная больница, региональное министерство здравоохранения.
Только при выполнении всех этих условий работу по диспансерному наблюдению за больными первичной глаукомой можно поднять на совершенно другой уровень, усовершенствовать и достичь определенных результатов.
Страницы: 1 2
