В настоящее время в разных регионах России эта работа поставлена по-разному: в одних регионах хорошо, в других — не очень, в третьих — неудовлетворительно. В регионах, где имеются НИИ глазных болезней, медицинские университеты и областные офтальмологические больницы, где главные врачи этих больниц и директора НИИ глазных болезней являются еще и главными офтальмологами этих регионов, работа по диспансерному наблюдению за больными глаукомой поддерживается на неплохом уровне, но тоже с очень большими трудностями и проблемами (Амиров А.Н., 2009; Золотарев А.В., 2011; Щуко А.Г., 2012). Даже в этих регионах имеются проблемы, где руководители служб имеют определенные контакты, наработки с региональными министерствами здравоохранения и с региональной властью. А что же происходит с диспансерной работой по глаукоме, где нет таких руководителей офтальмологических служб?
Поэтому руководители офтальмологических служб и главные офтальмологи других регионов страны с большим нетерпением ждут от государства новых постановлений и регламентирующих документов по диспансерному наблюдению за больными с хронически протекающими заболеваниями, к которым относится первичная глаукома. В этих документах должно быть отражено постоянное и довольно жесткое контролирование центральными и местными органами здравоохранения всей диспансерной работы, как это было раньше. Только так на сегодняшний день можно снизить слепоту и слабовидение от первичной глаукомы.
Как считают В.Н. Алексеев и В.И. Садков (2005) для снижения слепоты и слабовидения от ПОУГ необходимо выполнение следующих мероприятий:
- раннее выявление ПОУГ, которое на сегодняшний день широко проводится работающему населению, в основном в бюджетных организациях (неорганизованное население профилактическими осмотрами на глаукому на сегодня не охвачено);
- пожизненное диспансерное наблюдение за больными ПОУГ не менее 4-х раз в год;
- полноценное обследование при диспансерном наблюдении с офтальмоскопией и фиксированным состоянием ДЗН, исследованием центрального поля зрения и тонометрии;
- непрерывное комплексное лечение: как местное, так и общее, обязательно включающее препараты нейропротекторного действия;
- своевременный переход от медикаментозного к хирургическому и лазерному методам лечения в случае некомпенсации ВГД и нестабилизации глаукомного процесса.
Для реализации этих бесспорных положений необходима четкая работа системы «поликлиника — глаукомный кабинет — стационар — поликлиника», которая обеспечивает раннюю диагностику, четкое, грамотное диспансерное наблюдение, проведение адекватной местной и общей медикаментозной терапии, своевременное выявление больных с субкомпенсированным ВГД и с нестабилизацией глаукомного процесса.
На сегодня первое звено этой системы работает явно недостаточно. Офтальмологи поликлиник не могут вести планомерно диспансерное наблюдение за больными глаукомой. Не хватает времени, условий, нет материальной заинтересованности и нет никакого спроса со стороны руководителей ЛПУ. Именно на этом участке работы происходит много недочетов по диспансерному наблюдению, и именно на уровне поликлиники пропускаются моменты прогрессирования глаукомного процесса.
При исследовании полей зрения наблюдается много неточностей, но наибольшие ошибки встречаются при измерении ВГД тонометром Маклакова. Медицинские сестры офтальмологических кабинетов очень плохо владеют самой техникой тонометрии. Отпечатанные кружки часто бывают нечеткими, с размытыми контурами, овальной формы, трудночитаемые. По этим тонометрическим отпечаткам часто бывает невозможно с помощью линейки определить величину офтальмотонуса. Все это приводит к недостоверной регистрации уровня ВГД и, естественно, к заблуждению офтальмолога поликлиники, который считает, что ВГД в пределах нормы. В итоге это приводит к неправильной тактике дальнейшего наблюдения за больным.
А от грамотного и квалифицированного выполнения исследований центрального и периферического зрения, измерения ВГД, которые выполняются медицинской сестрой офтальмологического кабинета, зависит очень многое. Ведь данные исследования являются очень важными показателями в оценке динамики глаукомного процесса.
Кроме этих, очень важных исследований зрительных функций, при каждом диспансерном наблюдении офтальмолог поликлиники осматривает ДЗН, и лучше с широкими зрачками, при условии полного открытого УПК и компенсированном ВГД. Все эти 4 вида исследования должны проводиться при каждом очередном диспансерном посещении больного.
Однако в практической работе происходит не совсем так. По данным В.Д. Кунина (1995), Б.Ф. Черкунова и др. (2000), М.А. Колесниковой и др. (2006), при диспансерном наблюдении за больными ПОУГ в 69% случаев выявлена недостаточная полнота диагностических исследований и недооценка специфических признаков прогрессирования глаукомы. В 57% случаев было обнаружено недостаточное динамическое наблюдение за больными офтальмологами поликлиник.
По данным В.Н. Алексеева и др. (2003), регулярное диспансерное наблюдение больных глаукомой осуществлялось только в 53,7% случаев. При очередном диспансерном осмотре офтальмолог поликлиники ограничивался только одним измерением ВГД примерно у одной трети больных.
С.Ю. Казанова и В.В. Страхов (2012) также обращают внимание на низкое качество диспансерного наблюдения за больными глаукомой офтальмологами территориальных поликлиник. Авторы указывают на частое несоблюдение лечащим офтальмологом поликлиники стандартов диспансерного наблюдения, качество выполнения этих стандартов, грамотность и компетентность в вопросах глаукомы. Авторами подчеркивается, что во многих амбулаторных картах диспансерной группы больных глаукомой отсутствуют записи о состоянии переднего отрезка глаза: биомикроскопии, состоянии УПК, глубоких сред глаза. Очень часто описание ДЗН не соответствует стадии глаукомы. Авторами отмечается очень низкое качество тонометрических исследований и позднее направление больных на консультацию к глаукоматологу. Авторами также подчеркивается, что такое низкое качество диспансерного наблюдения сопровождается медленным нестабилизированным течением глаукомы, которое остается незамеченным офтальмологом поликлиники. Все это может привести в течение нескольких лет к слепоте и слабовидению, даже при хорошем комплайнсе со стороны больного.
Не хочется об этом говорить, но, к сожалению, это так. Практически во всех территориальных поликлиниках офтальмологи не замечают, не видят, пропускают моменты времени начала нестабилизированного течения глаукомного процесса.
Учитывая такое положение дел на сегодня, в литературе по офтальмологии активно обсуждаются вопросы участия самого больного в диспансерном наблюдении.
Как только офтальмолог поликлиники впервые поставил диагноз ПОУГ и назначил местное гипотензивное лечение, он обязан объяснить больному суть его заболевания. Рассказать больному о бессимптомном начале ПОУГ и ее медленном и прогрессирующем течении, клинических вариантах течения и ее прогнозе. Больной должен знать, что глаукома — хроническое заболевание и что ему необходимо находиться под постоянным диспансерным наблюдением у офтальмолога на протяжении всей оставшейся жизни.
Информированность больного глаукомой о сущности его заболевания способствует активному участию самого больного в проведении диспансерного наблюдения и соблюдении всех правил диспансеризации с целью предупреждения ухудшения зрения совместно с офтальмологом поликлиники.
Для этого следует обучить больного правилам и нормам диспансеризации: пониманию больным необходимости постоянного диспансерного наблюдения, научить больного самому контрольно исследовать остроту зрения и поле зрения; обучить больного «чувствовать» свое ВГД с помощью пальпаторного метода или с помощью транспальпебрального тонометра, измеряющего ВГД через верхнее веко; научить правильно апывать глазные гипотензивные капли и объяснить больному необходимость постоянного их закапывания. Все это необходимо подробно разъяснять больному глаукомой, чтобы не получилось так, что только 34,3% больных ПОУГ регулярно закапывают местные гипотензивные капли, а 65,7% — эти капли закапывали нерегулярно (Алексеев В.Н. и др., 2003).
В современной жизни необходимо добиться, чтобы диспансерный больной глаукомой был самым активным помощником врачу в проведении динамического наблюдения за своим зрением на протяжении всего периода жизни.
Кроме хорошей информированности больного глаукомой о его заболевании, необходимо также рассказать о глаукоме близким, кровным родственникам больного: кровным братьям, сестрам, детям, родителям.
Информированность больного и его близких родственников о сущности развития ПОУГ, ее течении и прогнозе окажут большую помощь офтальмологу поликлиники в соблюдении всех правил и тонкостей длительного диспансерного наблюдения (Нестеров А.П., 1994, 2004; Алексеев В.Н., 2003; Landers J.A., Goldberg I., Graham S.L., 2003).
Родственников больного глаукомой, проживающих с ним в одной квартире или доме, или даже не проживающих совместно, необходимо обучить и научить таким же самоконтрольным манипуляциям, которым был обучен сам больной: самоконтрольному измерению офтальмотонуса, периферического зрения, визуальному осмотру переднего отрезка глаза и т.д. Ведь всем хорошо известно, что родственники больного глаукомой постоянно находятся в зоне повышенного риска заболеть глаукомой. Учитывая все это, необходимо научить больного глаукомой и его родственников чувствовать состояние своих глаз при нормальных цифрах ВГД и изменение состояние глаз при малейшем повышении ВГД, научить больного глаукомой и его родственников замечать малейшие изменения со стороны центрального и периферического зрения.
Такой семейный контроль полезен не только самому больному глаукомой, но и его родственникам, т.к. создаются условия для раннего выявления у них глаукомы. Такое семейное звено основано на активном участии больного глаукомой и его семьи в контроле за течением глаукомы при длительном диспансерном наблюдении.
Семейное или домашнее наблюдение (мониторирование) за течением ПОУГ повышает интерес и настороженность к заболеванию всех членов семьи. При самостоятельном измерении ВГД пальпаторно или при помощи транспальпебрального тонометра возможно в домашних условиях выявить повышение ВГД, а это является прямым показанием для обращения к офтальмологу поликлиники. Исследование полей зрение также возможно в домашних условиях при использовании персонального компьютера. В зависимости от размеров экрана монитор позволяет исследовать поле зрение в пределах от 20° до 45° и даже до 50°. С этой целью вполне можно применить информационно-вычислительной комплекс «Кампи», широко используемый в Московском городском глаукомном центре.
Домашний мониторинг дисциплинирует самого больного глаукомой и его родственников в плане выполнения всех рекомендаций и лечебных назначений офтальмолога: местного гипотензивного и общего медикаментозного лечения или рекомендации по проведению антиглаукомной операции. Домашнее мониторирование — очень важный этап в системе диспансерного наблюдения за больными глаукомой: «поликлиника — семейное звено диспансеризации — поликлиника». И это очень важно, особенно на сегодняшний день: сам больной и его родственники, его семья принимают самое активное участие в проведении длительного диспансерного наблюдения.
А что же делать с теми диспансерными больными ПОУГ, у которых нет родственников и которые сами не могут добраться к офтальмологу поликлиники? Или с теми больными ПОУГ, которые не очень желают выполнять все рекомендации и назначения офтальмолога. Вот в этих случаях роль офтальмолога поликлиники в мониторировании глаукомного процесса особенно важна и значима. Необходимо, чтобы офтальмолог поликлиники пользовался у диспансерной группы больных глаукомой авторитетом и уважением, считался среди больных чутким и грамотным специалистом. При каждом очередном диспансерном посещении офтальмолог поликлиники совместно с медицинской сестрой исследуют зрительные функции больного, исследуют его ВГД, параметры ДЗН. При малейшем подозрении на элементы нестабилизации глаукомного процесса больному проводится дополнительное обследование: повторное проведение статической компьютерной периметрии, проведение электрофизиологического исследования сетчатки и ДЗН, при необходимости проводится ОКТ — самый тончайший метод в изучении динамики состояния СНВС и параметров ДЗН. Если имеются элементы отрицательной динамики названных структур, то необходимо говорить о нестабилизации глаукомного процесса и следует сразу направить больного на консультацию к глаукоматологу, который определяет дальнейшую тактику диспансерного ведения больного: изменяет режим местного гипотензивного лечения в случае неустойчивости уровня ВГД или назначает общее медикаментозное лечение, или направляет больного на стационарное обследование и лечение.
Другой очень важный момент в тактике офтальмолога поликлиники при длительном диспансерном наблюдении за больными ПОУГ — это тонометрическое исследование ВГД по Маклакову. По данным С.Ю. Казановой и В.В. Страхова (2012), качество тонометрических отпечатков, полученных при измерении тонометром Маклакова, оставляет желать лучшего. Цифры ВГД явно занижены: при уровне ВГД равном 32-35 мм рт.ст. врач ставит 26-28 мм рт.ст. Нередки случаи, когда при ВГД 28-35 мм рт.ст. офтальмолог слишком медлителен в плане усиления местного гипотензивного лечения и в плане направления больного к глаукоматологу. В.Д. Кунин и др. (2013) также отмечают некачественное измерение ВГД у 69% больных с начальной стадией ПОУГ. Нередко, в 27-42% случаев, в разные временные периоды диспансерного наблюдения, офтальмологи поликлиник приглашали больного с уровнем тонометрического ВГД 25-26 мм рт.ст. на следующее посещение только через 6 месяцев.
Некачественное измерение ВГД тонометром Маклакова приводит к недостоверной регистрации уровня офтальмотонуса и неправильной тактике дальнейшего наблюдения за больными.
По данным В.Д. Кунина и др. (2013), в начальной стадии ПОУГ в разные периоды диспансерного наблюдения ВГД было некомпенсированным у 27-80,2% больных при использовании всего арсенала местного гипотензивного лечения. Все эти больные нуждались в проведении антиглаукомной операции. Однако были направлены на хирургическое лечение и прооперированы только 5,5% больных с этой стадией ПОУГ. Это привело к тому, что к окончанию 13-летнего динамического наблюдения глаукомный процесс из начальной стадии в 91,5% глаз прогрессировал в развитую стадию и в 7,9% глаз — в далеко зашедшую.
Такие факты еще раз говорят о том, что офтальмологи поликлиник часто не замечают элементов нестабилизации глаукомного процесса: из-за своей загруженности, из-за не совсем внимательного отношения к интерпретации полученных данных исследования, из-за недостаточных знаний и квалификации врача в плане изучения всех патогенетических звеньев глаукомного процесса, из-за малой заинтересованности в эффективности диспансерной работы и т.д.
Без этих, очень важных, положений сохранить стабилизированное течение глаукомы при длительном диспансерном наблюдении очень трудно.
Необходимы совершенно новые, отвечающие времени, регламентирующие документы и постановления Правительства РФ по проведению постоянного диспансерного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями, к которым относится и ПОУГ. В проведении этой очень важной и необходимой диспансерной работы, особенно ее эффективности, должны быть заинтересованы в первую очередь офтальмологи территориальных поликлиник и руководители ЛПУ всех уровней.
Хочется еще раз повторить слова, сказанные Е.А. Егоровым (2012): «Глаукома — заболевание медико-социальное, и борьба с ней является государственной задачей!!» Роль офтальмолога поликлиники в данной ситуации — первостепенная! Руководители ЛПУ должны всячески оказывать офтальмологу поликлиники помощь в проведении повседневной диспансерной работы и нести ответственность за качество и эффективность данной работы.
Страницы: 1 2