Поле зрения и витреомакулярная хирургия. Современные критерии качества

С.В. Сдобникова
ФГБУ «НИИГБ» РАМН, Москва

В настоящее время список заболеваний сетчатки, при которых витрэктомия является основным методом лечения, значительно расширился. При ряде заболеваний, таких как тракционный макулярный синдром, идиопатическое макулярное отверстие, витрэктомия является единственным эффективным методом лечения.

Идиопатическое макулярное отверстие (ИМО) является одним из наиболее часто встречающихся поражений центральной области сетчатки. Связь этого заболевания с тангенциальной тракцией кортикального витреума в зоне fovea была впервые описана Дональдом Гассом. Им же была предложена первая классификация макулярного отверстия (Gass J.D., 1988), впоследствии переработанная в соответствии с появлением данных оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки (Gass J.D., 1995). Дефекты поля зрения (ПЗ) являются частыми осложнениями хирургии идиопатического макулярного отверстия и возникают, по данным разных авторов, в 7-70% случаев (Ezra E., 1996; Pendergast S.D., 1996; Bopp S., 1997). Данная проблема стала очевидной достаточно скоро, после того как в 1991 году N.E. Kelly и R.T. Wendel предложили использовать витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны и газовой тампонадой для закрытия макулярного отверстия (Kelly N.E., Wendel R.T., 1991). Впервые сообщения о возникновении дефектов ПЗ после витрэктомии с применением газовой тампонады опубликовали N. Melberg и M. Thomas (Melberg N.S., Thomas M.A., 1995) и J.B. Kerrison (Kerrison J.B., 1996).

По мнению многих авторов, патогенез периферических дефектов ПЗ при хирургии макулярного отверстия связан с повреждением слоя нервных волокон перипапиллярного пространства в момент индукции задней гиалоидной отслойки.

Ряд авторов считает основной причиной появления парацентральных дефектов ПЗ при хирургии ИМО и эпимакулярного фиброза (ЭФ) механическую травму слоя внутренних нервных волокон во время выполнения пилинга внутренней пограничной мембраны (ВПМ) или удаления эпимакулярной фиброзной ткани (Haritoglou С., 2001; Kim C.Y., 2002).

В литературе обсуждаются и другие причины появления дефектов ПЗ после макулярной хирургии: непрямая механическая травма перипапиллярной зоны (Yan H., 1998), механическая травма слоя нервных волокон или сетчатки при смене инфузии (жидкость-воздух) (Takenaka, 1999), механический (Ezra Е., 1996) или дегидратационный (Welch J., 1997) эффект газовой тампонады, завышенное давление воздушной помпы (Hirata A., 2000). Однако до настоящего времени существует мало публикаций на данную тему, а вопрос механизмов возникновения периферических и парацентральных дефектов ПЗ остается до конца неизученным.

В нашем исследовании частота закрытия макулярного отверстия при выполнении пилинга ВПМ составила 96%, функциональные результаты также были достаточно высокими – повышение остроты зрения до 3-10 строк наблюдалось у 93% пациентов. В группе, где пилинг внутренней пограничной мембраны не производился, частота закрытия МО составила 75%. Полученные результаты согласуются с данными, опубликованными в литературе. Однако остаются пациенты, не вполне довольные функциональными результатами хирургии даже при остроте зрения 1,0. Это заставило вернуться к понятию «качество зрения» и сформулировать его основные критерии применительно к пациентам с макулярной патологией после витреоретинальной хирургии. Считаем это важным, поскольку на витреомакулярную хирургию часто отбираются пациенты с относительно высоким зрением, и мы рассчитываем получить хороший функциональный результат.

При проведении компьютерной периметрии самым часто встречающимся нарушением в нашем исследовании было появление относительной депрессии светочувствительности в парафовеолярной зоне в послеоперационном периоде практически у всех пациентов, в том числе и у пациентов с улучшением зрительных функций и повышением фовеолярной чувствительности. Исключение составила группа с имеющейся почти полной задней гиалоидной отслойкой, в которой не производилось манипуляций в зоне витреоретинального контакта, только витрэктомия. У этих пациентов не было выявлено изменение чувствительности в парафовеолярной зоне, и по результатам 3D ОКТ неизменной осталась толщина сетчатки в до- и послеоперационном периодах. У остальных пациентов, которым выполнялась интраоперационная индукции заднегиалоидной отслойки, было обнаружено уменьшение толщины сетчатки после хирургического лечения, преимущественно за счет внутренних слоев (слой нервных волокон, внутренний ядерный слой). Данные изменения были выявлены как в случаях с использованием пилинга ВПМ, так и без него. В среднем уменьшение толщины сетчатки составляло 14% от дооперационной. Мы рассматриваем это как ятрогенное поражение, и эти данные, на наш взгляд, позволяют отчасти объяснить результаты порогового макулярного теста, того самого появления относительной депрессии светочувствительности в парафовеолярной зоне, поскольку эти два наблюдения имели полное анатомическое соответствие.

Что касается дефектов ПЗ, они выявлялись во всех группах исследования, были абсолютными, постоянными и в зависимости от топографии разделялись на 3 группы: периферические (за пределами 30-градусной зоны), парацентральные (в пределах 30-градусной зоны) и концентрические (концентрические сужения полей зрения во всех квадрантах). Группы исследований значительно отличались по частоте и локализации дефектов поля зрения. Пугающее концентрическое сужение полей зрения являлось редчайшим осложнением, наблюдалось всего в 9 случаях из 177, причем в 7 случаях – при удалении ЭФ.

Важно, что вне зависимости от площади возникающих после витреомакулярной хирургии дефектов ПЗ, точка фиксации взора, как правило, оставалась интактной. Поэтому при восстановлении нормального рельефа сетчатки в послеоперационном периоде центральное зрение было высоким даже при выраженных изменениях полей зрения. В связи с чем пациенты могли не предъявлять жалоб, а послеоперационные скотомы выявляли только при помощи специальных методов исследования.

Периферические дефекты полей зрения возникали только при использовании воздушной помпы, всегда в квадранте, соответствующем расположению порта ирригации. Периферические дефекты ПЗ встречались у пациентов, которым не производилась интраоперационная индукция задней гиалоидной отслойки, а также после снижения давления воздушной помпы на 15-20 мм рт.ст. Таким образом, основной причиной появления периферических дефектов поля зрения после витреомакулярной хирургии является механическая травма внутренней поверхности сетчатки направленной струей воздуха или газа после полной замены жидкости. Данный дефект является достаточно легко устранимым путем снижения давления воздушной помпы.

Рис. 1. Парацентральные дефекты поля зрения после витреомакулярной хирургии, выполненной по поводу ИМО

Сложнее обстоит дело с парацентральными дефектами ПЗ, которые выявлялись во всех группах исследования, но наиболее часто, в 28% случаев, в группе с эпимакулярным фиброзом. При наличии локальных парацентральных скотом у пациентов с ИМО имелось топографическое соответствие дефектов ПЗ и зон максимального истончения сетчатки, выявляемых при трехмерной ОКТ (рис. 1, 2). При этом в большей степени страдали внутренние ее слои, толщина которых изменялась в среднем на 24% и в некоторых случаях достигала 46%. Толщина всей сетчатки изменялась менее значительно – на 15% и 23% соответственно. Встречались случаи выявления периферических и парацентральных дефектов ПЗ у одного пациента (рис. 3).

Максимальной частота парацентральных дефектов ПЗ после хирургии макулярного отверстия была выявлена при использовании скрепера Тано. Локализация скотом соответствовала зонам воздействия скрепера. Хотя парацентральные дефекты ПЗ выявлялись и при использовании для пилинга ВПМ эндовитреального пинцета.

Изменение толщины сетчатки в после-операционном периоде было не только неравномерным, но и сопровождалось выраженными изменениями ее поверхности. При сравнении с дооперационным состоянием, на ОКТ выявлялись различной глубины микроповреждения внутренней поверхности сетчатки. Такие области измененного ретинального интерфейса располагались неравномерно, однако выявлялись не только в проекции инициации пилинга ВПМ, но и на протяжении других участков отделения внутренней пограничной мембраны. Данное наблюдение может свидетельствовать о том, что ВПМ в перифовеолярной зоне имеет неравномерную плотность фиксации к остальным слоям сетчатки, ее отделение в местах более выраженной фиксации чревато не только интраоперационными петехиальными кровоизлияниями, но и стойкими изменениями ретинальной поверхности ее толщины, а следовательно, и поля зрения.

Интересно, что относительная депрессия светочувствительности в парафовеолярной зоне, также имевшая место в этих случаях, как правило, выявлялась во всех квадрантах, в том числе в случаях, не сопровождавшихся пилингом ВПМ. На наш взгляд, это связано с разными причинами возникновения скотом и снижения общей светочувствительности: в первом случае – ятрогенным локальным повреждением внутренних слоев сетчатки при инициации пилинга ВПМ (пинцетом или скрепером) или в местах выраженной фиксации ВПМ к подлежащим слоям сетчатки, во втором – повреждением при отделении заднегиалоидной мембраны в межаркадном пространстве, которая прилежит концентрично фовеальной зоне, в границах премакулярной сумки (или при «неосложненном» концентрическом отделении ВПМ). Во втором случае повреждение внутренних слоев сетчатки менее выражено и выявляется лишь при более точном исследовании.

При концентрическом сужении поля зрения мы наблюдали самое выраженное уменьшение толщины сетчатки, на 100 мкм и более, во всех квадрантах изучаемой 20-градусной зоны. Однако точка фиксации взора, как правило, оставалась интактной, поэтому при восстановлении нормального рельефа сетчатки в послеоперационном периоде при концентрическом поле зрения острота зрения может составлять 1,0.

Исходная толщина сетчатки также имела значение. Макулярное отверстие чаще всего выявлялось у пациентов с гиперметропической рефракцией – в 48% случаев от общего числа наблюдений, при миопии – в 29%, при эмметропии – в 23%.