Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием
16-17 мая 2022 г., г. Москва
Организаторы: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов», Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Секция «Инновационные технологии диагностики и лечения рефракционных и глазодвигательных нарушений»
Профессор Е.П. Тарутта
С докладом «Динамика астигматизма у детей по результатам продольного исследования» от группы авторов выступила профессор Е.П. Тарутта (Москва). По данным литературы, астигматизм более 1,0 дптр встречается у 45-65% новорожденных, более 3,0 дптр – у 10%. В первые три года жизни происходит уменьшение величины врожденного астигматизма вплоть до его полного исчезновения. В раннем детском возрасте роговица имеет тенденцию уплощаться, что уменьшает астигматизм, и к возрасту 4 лет частота высокого астигматизма незначительна.
Средовые факторы играют значительную роль в формировании астигматизма, благодаря процессам развития, происходящим в детском возрасте. Kame с соавторами (1993) объясняли высокую частоту астигматизма в восточно-азиатской популяции анатомическими особенностями – узкой глазной щелью и давлением тугих век.
Sanfilippo с соавторами по результатам изучения поперечного среза 3841 пациента в возрасте от 5 до 90 лет указывали на то, что от 5 до 50 лет рефракционный (общий) астигматизм относительно стабилен, от 50 до 90 лет увеличивается примерно на 1,0 дптр.
Роговичный астигматизм оставался относительно стабильным от 5 до 80 лет. Распространенность клинически значимого астигматизма (свыше или равного 1,0 дптр) увеличивалась с возрастом и была наивысшей у лиц старше 70 лет.
У взрослых астигматизм увеличивается с возрастом, претерпевая характерные изменения оси от прямого к обратному типу.
Наличие астигматизма у детей первых лет жизни предрасполагает к развитию миопии в школьном возрасте. Зарубежные авторы указывали, что развитие миопии в школьном возрасте было связано с обратным астигматизмом в младенческом возрасте; наличие астигматизма (в том числе прямого) ассоциируется с большей величиной миопии и предрасполагает к ее прогрессированию. По мнению Heidary с соавторами, частота и величина прямого астигматизма увеличивалась в ходе наблюдения. Изменения роговичного астигматизма являются основной причиной изменений общего (рефракционного) астигматизма в процессе прогрессирования миопии.
Дети с большим астигматизмом предрасположены к более высокой миопии. Fledelius с соавторами заключили, что деградация (затуманивание) изображения из-за астигматизма создает комплекс «ключей» для эмметропизации, что в итоге приводит к увеличению распространенности миопии.
Рефракционный (общий) астигматизм – это сумма астигматизма передней, задней поверхности роговицы, хрусталика и их положения относительно зрительной оси. Как правило, рефракционный или общий астигматизм меньше роговичного, особенно в циклоплегических условиях. В этом исследователи видят приспособительную реакцию аккомодационно-хрусталиковой системы, которая способствует снижению общего астигматизма и повышению качества изображения. Это достигается за счет неравномерной меридиональной аккомодации, что, в свою очередь, может утомлять аппарат аккомодации и способствовать прогрессированию близорукости.
Астигматизм есть результат асимметрий переднего сегмента глаза: кривизны и децентрации роговицы, кривизны, децентрации или наклона хрусталика, положения зрачка. Прогрессирование миопии – результат удлинения оси глаза (витреальной камеры).
Цель работы: изучить динамику астигматизма у детей по материалам «продольного среза».
Исследования показали, что и роговичный, и общий астигматизм могут изменяться (увеличиваться и уменьшаться) в возрасте старше 5 лет. По результатам анализа амбулаторных карт, изменение астигматизма на 0,75 дптр и более было отмечено в 20% глаз. Увеличение астигматизма встречается несколько чаще, чем снижение, при этом увеличение происходит на большую величину. Роговичный астигматизм изменяется реже, чем общий, но на большую величину. В обоих случаях динамика астигматизма не зависит от возраста.
В 35% случаев отмечается динамика осей астигматизма как в сторону прямого, так и обратного. Изменение осей более чем на 15 градусов отмечено в 5% глаз. При врожденной миопии отмечена большая динамика осей астигматизма, особенно в случаях его увеличения.
Смешанный астигматизм (общий) по результатам клинического исследования в «продольном разрезе» имеет общую тенденцию к снижению, но не к повышению; максимальное снижение за 7 лет составило 2,75 дптр.
Динамика рефракции не связана с величиной и динамикой исходного астигматизма. При врожденной миопии исходная величина и динамика астигматизма, равно как и динамика рефракции, значительно больше, чем при других аметропиях.
Д.м.н. Г.А. Маркосян
Д.м.н. Г.А. Маркосян (Москва) от группы авторов представила доклад «Врожденная миопия: новое в дифференциальной диагностике относительной амблиопии». Клиническая картина врожденной близорукости отличается значительным полиморфизмом, в ней в различной степени могут сочетаться рефракционные, анатомические, функциональные нарушения, органические изменения зрительного нерва, оболочек глаза, разнообразная сопутствующая патология, что приводит к снижению зрения. С позиции лечебной практики важным признаком врожденной миопии является присутствие практически в каждом клиническом случае амблиопии той или иной степени выраженности, вызванной большой погрешностью рефракции, препятствующей формированию четкого изображения на сетчатке с самых первых дней жизни и усугубляющейся наличием значительного астигматизма, характерного для врожденной миопии.
Дифференцированная диагностика функциональных и органических причин некорригируемого снижения зрения при врожденной миопии на сегодняшний день не решена. Так как даже электрофизиологические исследования не всегда позволяют справиться с этой проблемой, что и обуславливает термин «относительная амблиопия».
Выявлено, что снижение амплитуды М-ЭРГ не исключает повышения остроты зрения после адекватной коррекции и проведения плеоптического лечения, которое сопровождается улучшением параметров ЭРГ и свидетельствует о функциональном характере этих изменений.
В последнее время появились приборы, способные оценить структурные особенности зрительного анализатора.
Авторами проведено изучение следующих параметров: толщины центральной области сетчатки и хориоидеи, слоя нервных волокон макулярной и перипапиллярной области, плотности поверхностного и глубокого сплетения сетчатки и хориоидеи в глазах с врожденной и приобретенной миопией при помощи спектрального ОКТ.
Было обследовано 33 пациента в возрасте от 6 до 16 лет с врожденной миопией (23 глаза), приобретенной миопией (9 глаз), контрольная группа составила (20 глаз).
Отличительными особенностями рельефа сетчатки в области фовеа при врожденной миопии по сравнению с приобретенной являются: увеличение толщины нейроэпителия в центре фовеа, тенденция к снижению его толщины в парафовеолярной зоне, достоверное (в 1,7 раза) снижение разницы между центральной и парацентральной толщиной нейроэпителия и, как следствие, изменение рельефа сетчатки.
Толщина комплекса нервных волокон и ганглиозных клеток в центральной области при врожденной миопии достоверно ниже во всех кольцах и сегментах по сравнению с приобретенной миопией и группой контроля.
Толщина перипапиллярного слоя нервных волокон при врожденной миопии по сравнению с приобретенной миопией была достоверно ниже только в верхнем и темпоральном сегментах.
Плотность глубокого сосудистого сплетения сетчатки по всем кольцам и сегментам при врожденной и приобретенной миопии достоверно ниже, чем в контрольной группе.
Общая плотность сосудов хориоидеи в фовеальной области при врожденной и приобретенной миопии была достоверно ниже по сравнению с группой контроля. Достоверных различий при межгрупповом сравнении выявлено не было.
Выявлена умеренная обратная связь длины ПЗО и субфовеальной толщины хориоидеи при врожденной и приобретенной миопии.
Только при врожденной миопии выявлена умеренная обратная связь толщины комплекса нервных волокон и ганглиозных клеток сетчатки с длиной ПЗО в кольце 3 градуса.
Пациентам проводили исследование светочувствительности сетчатки в макулярной области и параметров фиксации на микропериметре. В исследование были включены 50 пациентов в возрасте от 6 до 16 лет. Пациенты были разделены на 5 групп: с дисбинокулярной и рефракционной амблиопией (29 глаз), с врожденной миопией и относительной амблиопией (26 глаз), с горизонтальным нистагмом (8 глаз), контрольная группа – парные глаза пациентов с амблиопией (19 глаз), контрольная (12 глаз).
