Секция «Офтальмоонкология»

Профессор С.В. Саакян
Открыла работу секции профессор С.В. Саакян (Москва), представившая доклад «10 лет, которые покорили ретинобластому», посвященный достижениям в диагностике и лечении заболевания. На сегодняшний день диагностика ретинобластомы (РБ) представляет собой комплекс современных методов, включающих сбор анамнеза (семейные формы, первичная опухоль, соматика), морфологическую диагностику, инструментальную диагностику (УЗИ, ОКТ, МРТ, КТ, медико-генетическое обследование).
Применение методов фокальной терапии (брахитерапии, транспупиллярной термотераии, криодеструкции), а также химиотерапии (системной, локальной) привело к тому, что пятилетняя выживаемость детей с односторонним интраокулярным поражением (2014—2017 гг.) при органосохраняющем лечении (n=69) составила 100%.
Профессор С.В. Саакян обратила внимание, что в развитых странах (Швейцария, США) отмечена крайне низкая (до 5%) частота экстраокулярного роста РБ или метастатического поражения ЦНС при далекозашедших формах или их отсутствие, что связано с более ранней диагностикой, лечением и мониторингом состояния пациентов.
Комплекс инновационных методов ранней диагностики РБ, отметила докладчик, дает возможность выявить опухоль на ранних стадиях развития и оказать своевременное персонифицированное органосохранное лечение с целью сохранения глаза, как косметического, так и функционального органа, и жизни больного.
Современное комбинированное лечение пациентов с РБ позволяет сохранить не только жизнь и глаза больному ребенку, но и зрительные функции (пусть остаточные, особенно, при бинокулярной форме), что обеспечивает психосоциальную адаптацию и улучшение качества жизни больных. Строгое соблюдение критериев и протоколов органосохраняющего лечения снижает риск локальных осложнений и не повышает риск метастазирования.
Будущее за фундаментальными исследованиями и методами таргетной терапии, созданием генно-модифицированных чипов и мультидисциплинарным подходом к лечению больных.
Наблюдение за больными со злокачественным процессом должно быть пожизненным, подчеркнула профессор С.В. Саакян.
К.м.н. Е.Б. Мякошина (Москва) выступила с докладом на тему «Современные методы визуализации ретинобластомы: роль морфометрических исследований». Цель работы заключалась в разработке персонифицированного подхода к выбору метода лечения детей с ретинобластомой (РБ) на основе морфометрических исследований глазного дна.
В исследовании приняли участие 91 пациент (116 больных глаз и 39 здоровых глаз. В первую группу вошли 48 пациентов (55 глаз), получивших 3-6 курсов системной ХТ, во вторую – 43 пациента (61 глаз), прошедших 3-6 курсов СХТ + 2-3 курса СИАХТ + 3-4 курса ИВХТ + БТ. Группу контроля составили парные здоровые глаза при монокулярной форме РБ – 39 пациентов (39 глаз).
Морфометрические исследования проводились с использованием спектральной ОКТ (SOCT Copernicus 4.2 Польша).
Алгоритм обследования: зона опухоли – макула – область диска зрительного нерва – интактные зоны глазного дна.
Количественные признаки: средняя толщина перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки: норма ‒ 88-153 мкм; средняя толщина сетчатки фовеа: норма ‒ 190-210 мкм; средняя толщина хориоидеи (норма зависит от кровенаполнения): в центре ‒ 200-240 мкм, на периферии ‒ 100-150мкм; средний калибр сосудов сетчатки (оценивали сосуды одного порядка): артериолы ‒ 100 мкм, венулы ‒ 150 мкм.
Качественные признаки: внутренние слои сетчатки, сосуды сетчатки, слой фоторецепторов, ретинальный пигментный эпителий, хориоидея.
Морфометрические исследования позволяют: установить диагноз ретинобластомы на ранних стадиях, выявить «невидимые» опухолевые узлы, определить топографию новообразования на глазном дне; оценить степень кальцификации РБ; диагностировать хориоретинальный рубец, остаточную опухоль, продолженный и скрытый рост; выявить доклинические признаки макулопатии и оптической нейропатии.
Исследования позволяют выработать персонифицированный подход к выбору метода лечения детей с РБ.
Т.В. Янченко (Кемерово) выступила с докладом «Дифференциальная диагностика ретинобластомы». Несмотря на существовании множества современных методов диагностики РБ, у части пациентов заболевание диагностируется несвоевременно, что приводит к постановке неправильного диагноза и направлению на лечение в более поздние сроки. Учитывая низкую частоту встречаемости этой опухоли, врачи первичного звена не имеют онкологической настороженности.
Дифференциальный диагноз достаточно сложен для практикующих врачей-офтальмологов, что приводит к случаям гипер- и гиподиагностики как на уровне амбулаторно-поликлинической сети, так и специализированной стационарной медицинской помощи.
Цель исследования заключалась в изучении частоты диагностических ошибок, вызвавших трудности диагностики РБ на поликлиническом и стационарном этапах.
Ретроспективно были проанализированы амбулаторные карты и истории болезни 91 пациента, направленных в КОКБ в период с 1983 по 2021 год. 73 пациентам (80%) после проведенного исследования диагноз РБ был подтвержден; 16 пациентов (20%) имели симптомы, симулирующие опухоль, при этом односторонний процесс был выявлен у 11 детей, двусторонний – у 5 детей.
Ретинопатия недоношенных (РН) диагностирована у 3 детей. В отличие от РБ на УЗИ, КТ или МРТ при РН кальцификация не обнаруживается. ФАГ выявляет сосудистую зону на периферии с четкой границей сосудистой и аваскулярной сетчатки.
У 2 пациентов диагностированы эндогенные эндофтальмиты: 1 пациент с поражением обоих глаз на фоне генерализованного сепсиса, 1 пациент с поражением обоих глаз на фоне двусторонней бактериальной пневмонии.
Врожденный токсоплазмоз диагностирован у 1 пациента. При обследовании выявлены антитоксоплазменные иммуноглобулины M и G. К системным проявлениям токсоплазмоза относятся кальцификация головного мозга на КТ и МРТ, микро- и гидроцефалия, увеличение внутренних органов, желтуха, сыпь, лихорадка и задержка психомоторного развития.
Монолатеральная эзотропия – 1 пациент; фиброз стекловидного тела – 1 пациент.
Врожденная катаракта диагностирована у 5 пациентов: в двух случаях диагноз направившего учреждения ‒ «РБ при наличии врожденной катаракты»; в трех – «врожденная катаракта при наличии РБ».
Диагноз «колобома хориоидеи» поставлен 2 пациентам; 1 пациенту – диагноз «врожденные аномалии ДЗН».
Диагноз «ППГСТ» поставлен 1 пациенту. Выявлен микрофтальм, мелкая передняя камера, расширенные сосуды радужки, катаракта, ретролентальная фиброваскулярная мембрана. При УЗИ глазного яблока выявляются остатки первичного стекловидного тела, гиалоидной артерии, ретролентальная фиброзная ткань и тракционная отслойка сетчатки.
Докладчик обратила внимание на существование клинических случаев РБ, возникающей одновременно в одном глазу с другими заболеваниями, ‒ ППГСТ, ретинит Коатса, РН и врожденная катаракта.
«Особенности ретинобластомы у детей до года» ‒ тема доклада, с которым от группы авторов выступил Ю.А. Кюн (Москва). Как отметил автор, РБ у детей до года и неонатального периода (до 28 дней жизни) имеется незначительное преобладание билатеральной РБ. Неонатальная и младенческая (от 1 месяца до года) РБ имеют равное количество вторичных осложнений и связанных с этим количеством энуклеаций. При неонатальной и младенческой РБ преобладает эндофитный характер роста опухоли.
Сопутствующие заболевания у детей с неонатальной РБ могут негативно влиять на спектр лечебных мероприятий.
Дебют заболевания в раннем возрасте (до 12 месяцев) является значимым фактором риска для развития неоднократных прогрессий и рецидивов опухоли и требует неусыпного и тщательного динамического контроля.
А.М. Чочаева (Москва) представила доклад «Постлучевые осложнения лечения ретинобластомы». К локальным видам лечения РБ относится лучевая терапия, к которой относятся традиционная дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), протонная терапия, лучевая терапия с модулированной интенсивностью, стереотаксическая радиохирургия «Гамма-нож».
Осложнениями локального лечения РБ являются катаракта (2-25%), отслойка сетчатки (1-32%), пролиферативная ретинопатия (3-21%), непролиферативная ретинопатия (2-53%), папиллопатия (2-25%), кровоизлияния в СТ (1-38%).
Катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки затрудняют визуализацию глазного дна, препятствуют контролю за состоянием опухоли, нарушают процесс формирования зрительных функций у детей с РБ (часто на одном глазу).
При проведении витрэктомии существует риск диссеминации опухоли: движение ирригационной жидкости в случае активной опухолевой ткани способствует попаданию опухолевых клеток в трудно визуализируемые зоны глазного яблока.
Проводить консервативное лечение традиционным методом в полном объеме в силу возраста пациентов не представляется возможным, в связи с чем одним из самых эффективных способов доставки лекарственных средств являются ретробульбарные инъекции. Однако для ретробульбарных инфекции характерны травматичность, болевой синдром, рубцевание ретробульбарной клетчатки, перфорация глазного яблока.
Одним из способов, позволяющим избегать подобные явления, может являться ретробульбарная инфузионная терапия (РИТ), предложенная в 1989 году профессором Д.С. Кролем. В ретробульбарное пространство устанавливается силиконовая трубка (катетер) с последующим введением лекарственных препаратов несколько раз в день.
Метод позволяет длительно поддерживать терапевтическую концентрацию лекарственного вещества, снизить до минимума риск осложнений и болезненность при ретробульбарном введении, значительно уменьшить психоэмоциональную травму.
Автор представила собственные результаты ретробульбарной инфузионной терапии постлучевых осложнений у 41 пациента с РБ. В течение дня 5 раз вводятся лекарственные препараты. Курс РИТ продолжался 10 дней. Вводились глюкокортикостероид, антиоксидантное средство, гемостатическое средство.
Положительная динамика наблюдалась в 65,5% случаев. Без динамики: 19,5% (8 глаз) – проведена витрэктомия с ирригацией мелфалана; оставлены под наблюдение – 7,5% (3 глаза). Энуклеация проведена в 7,5% (3 глаза). Единственные глаза удалось сохранить в 75% (6 из 8 глаз).
Осложнений от РИТ не наблюдалось ни в одном случае.
Таким образом, купирование осложнений, возникших после локального лечения РБ с использованием РИТ эффективно в 65% и является безопасным. Витреальная хирургия осложнений локального лечения в случае отсутствия эффекта от РИТ возможна при достижении полной клинической регрессии; сроках наблюдения с момента завершения лечения не менее 4-6 месяцев.
А.В. Котельникова (Москва) рассказала об использовании силиконовых имплантов в эндопротезировании орбиты при РБ. Материал орбитальных имплантов по происхождению делится на природный, синтетический; по структуре – на пористый, непористый. В качестве материала в мире используются титан, стекло, силикон, полиэтилен, политетрафторэтилен, полиметилметакрилат, гидроксиапатит, оксид алюминия.
При первичном эндопротезировании орбиты в МНТК «Микрохирургия глаза» применяются импланты политетрафторэтиленовые «Экофлон» и силиконовые «Пластис-М».
Остановившись на преимуществах и недостатках силиконовых имплантов, среди преимуществ докладчик отметила легкость, инертность, гипоаллергенность, доступность, широкий размерный ряд, возможность замены с минимальным травмированием ткани. Недостатки: необходимость обертывания для надежной фиксации в орбите, возможно нарушение герметичности (прокол иглой).
Далее автор представила результаты применения силиконовых имплантов после энуклеации. Срок наблюдения составил от 3 до 79 месяцев. Удовлетворительный косметический эффект достигнут во всех случаях. Его оценивали по симметричному выстоянию протезированного и здорового глаза, синхронному росту костей двух глазниц, удовлетворенности родителей.
Симметричность взгляда достигнута во всех случаях; в одном случае выполнена замена эндопротеза по причине роста костей орбиты с возрастом и выраженностью анофтальмического синдрома.
Среди осложнений наблюдалось оголение импланта в 4 случаях: в двух – на фоне воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде, в двух – на фоне ненадлежащего ухода за опорно-двигательной культей. В двух случаях было проведено закрытие дефекта, в одном – закрытие дефекта с заменой импланта на меньший диаметр, в одном случае – закрытие дефекта с удалением импланта.
В четырех случаях – затяжной бактериальный конъюнктивит. Применялась антибиотикотерапия в сочетании с противовоспалительной и слезозаместительной терапией, а также проведена замена наружного протеза.
Проведение замены эндопротеза с компенсацией объема орбиты и косметической целью возможна при полной ремиссии опухоли у детей, находящихся на регулярном контроле. В большинстве случаев при лечении осложнений удается избежать удаления импланта.
В докладе «Совершенствование лечения больных рабдомиосаркомой» О.И. Фатеева (Москва) отметила, что, по данным литературы, эмбриональная РМС (ЭРМС) встречается в 63%, альвеолярная (АРМС) – в 19%, недифференцированная – в 17%, плеоморфная – в 1%.
Первичная диагностика у пациентов с патологией орбиты включает консультацию офтальмолога, детского онколога, УЗИ орбит, МРТ орбит, головного мозга, КТ орбит.
Консультация офтальмолога: сбор анамнеза заболевания и жалоб пациента, наружный осмотр (выявление экзофтальма, птоза века, гиперемии и отека кожи век, хемоза конъюнктивы без и с субконъюнктивальным кровоизлиянием, ограничение подвижности глаза, болевого и роговичного синдрома); наличие пальпируемой опухоли у костного края орбиты; затруднение репозиции глаза в орбиту; определение остроты зрения с и без коррекции; измерение ВГД; исследование полей зрения; обследование переднего отрезка и преломляющих сред глаза, офтальмоскопия глазного дна.
Автор привела результаты обследования 62 пациентов в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. ЭРМС диагностирована у 52 пациентов, АРМС – у 10. При ЭРМС общая выживаемость составила 94,2%, при АРМС – 90%.
РМС чаще возникала в левой орбите (в 37 из 62 случаев). При выявлении у 12 пациентов PD-L1 и ALK (ИГХ) у всех отмечены негативные события: прогрессия или рецидив заболевания, при этом отсутствие данных маркеров не исключает развитие негативных событий у остальных 12 из 24 пациентов с прогрессией или рецидивом заболевания.
На современным этапе развития детской онкологии, подчеркнула докладчик, предпочтительным является химиолучевая терапия РМС орбиты с рациональным подходом к подбору режима химиотерапии и СОД ЛТ на основе стратификации на группы риска.
Органосохраняющие операции на орбите предпочтительно проводить первично, если это выполнимо, в противном случае – только на высоте ответа опухоли после химиотерапии (3-4 курса) и призваны обеспечить радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, максимальную сохранность орбитальных структур.
Экзентерация орбиты показана при резистентных к химиолучевому лечению опухолях и невозможности проведения органосохраняющей радикальной операции.
Н.В. Склярова (Москва) привела отдаленные результаты лечения детей с рабдомиосаркомой орбиты». Рабдомиосаркома (РМС) – мягкотканная опухоль высокой степени злокачественности, может встречаться от рождения до восьмой декады жизни.
У детей РМС относится к наиболее частым мягкотканным саркомам области головы и шеи и составляет 4% среди всех злокачественных новообразований в детской популяции. Опухоль манифестирует в первую декаду жизни. РМС органа зрения чаще включает поражение орбиты, реже – структуры придаточного аппарата или внутриглазную локализацию.
Симптомы РМС орбиты: у пациентов с РМС орбиты первым клиническим симптомом является развивающийся в течение нескольких недель односторонний отек век; наблюдается экзофтальм со смешением положения глаза, ограничение подвижности глаза, выраженный красный хемоз бульбарной конъюнктивы и конъюнктивального свода, птоз или несмыкание век, кератопатия (как результат несмыкания век), выраженный болевой синдром, ухудшение зрения на стороне поражения (как результат кератопатии).
Методы лечение включают хирургию, химиотерапию, лучевую терапию.
Метастатическое распространение РМС орбиты наблюдается нечасто, однако при отсутствии своевременного лечения возможно метастазирование РМС в легкие, кости, головной мозг, главным образом гематогенным путем. РМС за счет инфильтративного роста может прорастать прилежащую костную стенку и распространяться в прилежащие синусы и/или интракраниально. Метастатическая РМС орбиты характеризуется значимо худшим витальным прогнозом.
За период с 2003 по 2020 год в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца пролечено 100 пациентов с РМС орбиты (80 детей и 20 взрослых).
Автор привела анализ результатов лечения 32 детей в возрасте от 2 месяцев до 12 лет (наибольшая частота заболевания распределена в возрастном диапазоне от 2 до 7 лет. Анамнез заболевания составил от 1 недели до 16 недель. Поражение правой орбиты – 15 случаев, поражение левой орбиты – 17 случаев.
Всем детям в доклиническом периоде проведены КТ, МРТ орбит и головного мозга.
Проведено органосохранное первичное хирургическое лечение – орбитотомия с использованием транскутанного операционного доступа – 26 операций, трансконъюнктивального – 2 операции, поднадкостничного – 4 операции, с последующей цитологической, гистологической и ИГХ верификацией опухоли. ЭРМС составила 87%, АРМС – 13%.
Всем детям в послеоперационном периоде, с учетом иммунофенотипа РМС проведена комбинированная терапия (системная полихимотерапия и дистанционная лучевая терапия на область пораженной орбиты) в стационарных условиях. Сроки наблюдения детей после проведенного комплексного лечения составили от 12 месяцев до 11 лет.
По результатам анализа в исследуемой группе детей с РМС орбиты за 5-летний период выживаемость составила 100%. По окончании лечения бессобытийный период (резорбция опухоли в орбите) наблюдался у 24 детей (75%).
У 8 детей (25%) выявлен событийный период: у 7 детей через 4-6 месяцев после окончания комбинированного курса ‒ рецидив опухоли, продолженный рост опухоли в орбите – у 1 ребенка.
Детям повторно проведена реорбитотомия, системная ПХТ с изменением протокола ХТ и лучевая терапия на область пораженной орбиты.
В 4 случаях рецидива РМС орбиты, несмотря на проведенное повторное комбинированное противоопухолевое лечение, отмечался рост опухоли в орбите, в связи с чем проведена экзентерация орбиты, после чего наблюдалась стабилизация процесса.
Восстановительные методы лечения включали заместительную консервативную терапию при ССГ (n=12), коррекцию астигматизма (n=5), эктопротезирование после экзентерации орбиты. В отдаленные периоды (через 3-5 лет) по окончании комплексного лечения и безрецидивного течения заболевания проводилась реконструктивная коррекция птоза (n=3) и косоглазия (n=5), стеноза слезоотводящих каналов (n=1), удаление постлучевой катаракты (n=9).

К.м.н. О.А. Иванова
К.м.н. О.А. Иванова (Москва) представила доклад на тему «Меланоцитарные новообразования конъюнктивы. Риски их неадекватного лечения». Опухоли придаточного аппарата глаза составляют 24% от всех опухолей органа зрения, среди них опухоли бульбарной конъюнктивы – 14%. Опухоли эпибульбарной локализации преимущественно доброкачественные.
Были проанализированы 1074 историй болезни пациентов с опухолями эпибульбарной локализации. У 78 пациентов (7%) диагностированы злокачественные новообразования, псевдоопухолевые заболевания – у 245 пациентов (23%), невус – у 556 пациентов (52%), другие доброкачественные образования ‒ у 195 пациентов (18%).
Первая жалоба всех пациентов с невусом – появление на конъюнктиве пятна различной степени пигментации и размера, от бледно-розового пятнышка (расширенный сосуд?) до темного пятна (инородное тело?); 350 человек (63%) связывают появление первых жалоб с длительным пребыванием на солнце. Причиной первого обращения больного к офтальмологу стало изменение цвета и/или размера образования; 351 больному (63,1%) назначено динамическое наблюдение.
Диагностика включает биомикроскопию, ОКТ, гистологию. Признаками роста являются изменение цвета, изменение размера, наличие приводящих сосудов, нечеткость границ.
Диагностическое обследование выявило 27 невусов с малигнизацией (4,9%): в 12 случаях – юнкциональный невус, в 12 – невус сложного строения, в 3 – дермальный невус. При оценке клинической картины отмечено появление гнездной пигментации и изменение кист в структуре опухоли – их резкое уменьшение или появление гигантских кист.
Лечение: выполнено 502 радиоэксцизии невуса конъюнктивы, 54 электроэксцизии невуса конъюнктивы.
Тактика врача при выявлении невуса бульбарной конъюнктивы: при отсутствии признаков активного роста 1 раз в 6 месяцев проводится динамическое наблюдение; при появлении признаков активного роста проводится уточняющая диагностика, включая ОКТ, радиоэксцизия невуса, гистологическое исследование. При выявлении ювенильного невуса динамическое наблюдение необходимо проводить 1 раз в 3 месяца; при выявлении невусов других морфологических типов динамическое наблюдение проводится 1 раз в 6 месяцев.
В заключение докладчик отметила, что увеличение количества невусов бульбарной конъюнктивы с малигнизацией позволяет рекомендовать его раннее хирургическое лечение; нецелесообразно использование криодеструкции в лечении невусов бульбарной конъюнктивы; чаще малигнизируют юнкциональные и сложные невусы; выявление ювенильного невуса конъюнктивы требует более частого и тщательного наблюдения за пациентом; использование радиоволновой хирургии в лечении эпибульбарных невусов позволяет минимизировать риск продолженного роста образования и достичь хорошего косметического эффекта.
«Пороки развития придаточного аппарата у детей» ‒ тема доклада Р.А. Тацкова (Москва). К порокам развития придаточного аппарата относятся гамартомы – дермоиды и хористомы – костная хористома, липодермоиды, сложные хористомы.
С 2007 по 2021 год в НМИЦ ГБ им. Гельмгольца на лечении находились 312 детей (316 глаз) с пороками развития придаточного аппарата в возрасте от 4 месяцев до 18 лет. Дермоиды (конъюнктива+склера+роговица) выявлены в 196 глазах (62%); хористомы: липодермоид 72 глаза (22,8%), сложная хористома 19 глаз (6%); комбинированное поражение – 29 глаз (9,2); мультифокальное поражение – 23 глаза (7,3%); бинокулярное поражение ‒ 4 ребенка (8 глаз – 2,5%).
Диагностика включает офтальмоскопию, биомикроскопию, эхографию (В-скан + УЗДГ), КТ, МРТ, ОКТ.
Показаниями к хирургическому лечению являются рост образования, распространение на роговицу более ¼, хроническое рецидивирующее воспаление, деформация и/или смещение глаза, косоглазие, косметическая неудовлетворенность.
В заключение автор отметил, что диагностика врожденных поражений органа зрения не является сложной задачей, однако сроки, тактика и объем хирургического вмешательства требуют комплексного офтальмологического обследования, строго индивидуального и, при необходимости междисциплинарного подхода. Своевременно проведенное лечение позволяет минимизировать, а в ряде случаев исключить образование косметических дефектов, получить хороший функциональный результат.
Материал подготовил Сергей Тумар
Фотографии предоставлены оргкомитетом конференции