10-11 декабря в Санкт-Петербурге в отеле «Холидей Инн Московские ворота» состоялась Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия». Организаторами форума выступили Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Санкт-Петербургское региональное отделение Общества офтальмологов России, ФГБОУ ВО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Профессор Б.Э. Малюгин (Москва) от группы авторов сделал доклад на тему «Эндотелиальная кератопластика: спектр современных технологий и перспективы метода». Как отметил докладчик применение современных технологий эндотелиальной кератопластики обеспечивает высокую результативность, при этом вариабельность исходов зависит от стадии заболевания, сопутствующей патологии, качества донорского материала и опыта хирурга. В последнее десятилетие наметился переход от тканевой хирургии к клеточной (трансплантация слоев клеток на базальной мембране), что обеспечивает наилучшие биологические и функциональные результаты. Ближайшая перспектива – переход к клеточной инъекционной хирургии, по меньшей мере на начальных стадиях заболевания.
Профессор О.Г. Оганесян (Москва) в своем докладе остановился на вопросе применения лазерных технологий в трансплантации боуменового слоя (БС) при заболеваниях роговицы, сопровождающихся или вызванных патологией БС, в частности, при птеригиуме. Птеригиум представляет собой дегенерацию конъюнктивы и БС, сопровождается прорастанием фиброваскулярной ткани на роговицу. По мере прогрессирования птеригиума происходит разрушение БС. Далее докладчик рассказал о результатах лечения этого заболевания с использованием комбинированной методики. Выкраивание трансплантата проводилось фемтолазером, далее проводилась простая резекция птеригиума, свободная аутоконъюнктивальная пластика лоскутом конъюнктивы, эксимерлазерная абляция ложа и стромальной поверхности БС, затем следовала бесшовная фиксация БС в зоне повреждения. Таким образом, трансплантация БС способствует восстановлению нормальной морфологии и физиологии роговицы, ускоряет иннервацию эпителия, при этом трансплантат БС является барьером, препятствующим травматизации «обнаженной» стромы.
«Кератоконус далекозашедшей стадии. Прогноз и реальные ожидания пациента и врача» — тема доклада профессор А.Ю. Слонимского (Москва). Методами хирургического лечения кератоконуса при далекозашедшей и терминальной стадии являются глубокая передняя послойная кератопластика – при нормальном состоянии эндотелия, фемтосопровождение значительно облегчает проведение операции; сквозная субтотальная кератопластика при терминальной стадии болезни, после перенесенного острого кератоконуса, в осложненных случаях; фемтолазерная рефракционная аутокератопластика (ФРАК) – при кератоконусе III и IV стадии; трансплантация боуменового слоя – для стабилизации развитого и далекозашедшего прогрессирующего кератоконуса.
В настоящее время в большинстве роговичных центров в мире (и в России) проводится СКП с использованием консервированного донорского материала, при этом нельзя рассчитывать на сохранение прозрачности трансплантата в отдаленные сроки. При самом оптимальном прогнозе выживаемость трансплантата составляет 7 лет, редко – 10 лет. При наличии «свежего», некосервированного донорского материала при СКП можно получить 97-98% прозрачного приживления роговичного трансплантата. Причиной низкой остроты зрения при прозрачном приживлении трансплантата чаще всего являются значительные посткератопластические аметропии. В подавляющем большинстве случаев при кератопластических аметропиях отмечается хорошая переносимость газопроницаемых склеральных КЛ.
Докладчик представил новый метод хирургического лечения пациентов с далекозашедшим кератоконусом – фемтолазерную рефракционную аутокератопластику (ФРАК). Идея методики заключается в уплощении собственной эктазированной роговицы пациента с использованием фемтосекундного лазера. При помощи фемтолазера производится один циркулярный рез роговицы на расстоянии 1,5-2 мм от области лимба под углом 90º к поверхности роговицы на глубину 85-90% ее толщины. Затем с использованием фемтолазера выполняется второй циркулярный рез роговицы под расчетным углом к поверхности на расстоянии 250-300 мкм от первого реза таким образом, чтобы резы пересекались на заданной глубине и был сформирован кольцевидный лоскут роговицы с клиновидным профилем. После удаления кольцевидного лоскута края роговичной раны ушивают с помощью узловых швов 10,0/нейлон. При выборе диаметра реза принимали во внимание ширину зоны эктазии и ее расположение. Для расчета принимали результаты ОКТ-пахиметрии. Методика используется при кератоконусе III-IV стадии, при отсутствии грубых помутнений роговицы; минимальная толщина роговицы должна составлять не менее 330 мкм, толщина в зоне 7-10 мм – не менее 470 мкм, глубина передней камеры – более 3,5 мм; необходимые условия: открытый УПК, нормальный уровень ВГД, плохая переносимость или непереносимость очковой и/или контактной коррекции с помощью жестких КЛ, документально подтвержденное отсутствие прогрессирования кератоконуса как минимум в течение 1,5 лет.
Этапы операции: 1-й этап – непроникающая клиновидная резекция стромы роговицы в заданной зоне при помощи фемтолазера; 2-й этап – удаление сформированного лоскута роговичной ткани и наложение роговичных швов: отделение кольцевидного лоскута от стромы при помощи шпателя, удаление кольцевидного лоскута, ширина удаляемого кольцевидного лоскута 250-300 мкм.
Результаты ФРАК: в 80% случаев прибавка НКОЗ составила 2 строчки и более; средняя величина НКОХ изменилась с 0,07 до 0,28, прибавка НКОЗ отмечена в 92% случаев; средняя величина КОЗ (переносимая очковая коррекция) увеличилась с 0,13 до 0,5; после снятия швов часть пациентов, ранее не переносившие контактную коррекцию зрения, смогли начать ей пользоваться.
Профессор Ю.Ю. Калинников (Москва) в своем докладе остановился на теме «Имплантация интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) в лечении кератоконуса». Среди методов лечения кератоконуса (КК) выделяются нехирургические – очковая коррекция, склеральные контактные линзы, жесткие контактные линзы; хирургические – кросслинкинг роговичного коллагена, ИРС, кератопластика (РЛ, DALK).
Далее докладчик остановился на применении ИРС. Механизм действия ИРС: уплощение передней поверхности роговицы, смещение верхушки роговицы к центру зрачка, восстановление сферичности роговицы. Имплантация ИРС проводится на глубину, составляющую 70-80% от толщины роговицы. Имплантация осуществляется как в ручном, так и в фемтосекундном режиме. ИРС представляет собой часть комплексного лечения КК.
Показания к ИРС: КК с плохой очковой коррекцией и непереносимостью КЛ, прогрессирующий КК, прозрачная периферическая дегенерация роговицы, эктазия роговицы после LASIK, PRK, LASEK, EPI-LASIK; неправильный астигматизм после радиальной кератотомии, неправильный астигматизм после сквозной кератопластики, роговичный астигматизм после травмы. Противопоказания: острый КК, кератометрия >70 дптр, грубое центральное помутнение роговицы, состояние после сквозной кератопластики с децентрацией трансплантата, тяжелые аутоиммунные заболевания, хроническая эрозия роговицы.
По данным литературы, осложнения в виде смещения сегмента встречаются в 2,7-5% случаев, в виде экструзии сегмента – в 2-13,8% случаев, в виде кератита – в 2-2,7% случаев, неваскуляризация возникает в 3% случаев. Удаление сегментов регистрировалось в 4-25,5% случаев.
Среди достоинств метода имплантации ИРС при кератоконусе автор назвал клинически доказанную безопасность и эффективность, быстрое зрительное восстановление, возможность эксплантации и возвращения в предоперационное состояние, возможность замены импланта с целью коррекции рефракционного эффекта, возможность избежать трансплантации роговицы.
В заключение профессор Ю.Ю. Калинников привел мнение ведущих мировых специалистов по кератоконусу относительно методов лечения этого заболевания, которое заключалось в том, что любому пациенту с прогрессирующим кератоконусом, показан кросслинкинг роговицы вне зависимости от возраста или уровня зрения (при отсутствии противопоказаний); по их мнению, лучше не выполнять какую-либо операцию (кроме кросслинкинга роговицы), если пациенты удовлетворены своим зрением в очках или контактных линзах; хирургическими методами для восстановления некорригированной остроты зрения при кератоконусе в порядке значимости являются передняя послойная кератопластика, сквозная кератопластика, ИРС.
К.м.н. О.П. Антонова (Москва) от группы авторов представила сообщение на тему «Разработка метода получения суспензии эндотелиальных клеток роговицы человека и ее последующей трансплантации в эксперименте ex vivo». Основными методиками лечения эндотелиальной дисфункции остаются хирургические ‒ СКП, ЗАПК, ТЭДМ. Недостатками ЗАПК/ТЭДМ являются отбраковка донорского материала с высокой плотностью эндотелия, выбраковка материала в процессе препарирования и заготовки эндотелиального трансплантата, наличие зоны интерфейса у реципиента (резидуальная строма/строма или базальная мембрана донора), снижающая п/о остроту зрения.
Автор привела клинические результаты проведенной японскими учеными трансплантации суспензии культивированных эндотелиальных клеток человека. В исследовании приняли участие 11 пациентов (11 глаз). Культивированные эндотелиальные клетки имплантировались непосредственно в переднюю камеру реципиента, при этом обязательным условием было нахождение пациента в положении «вниз лицом» в течении трех часов после операции. К пятому году п/о наблюдения средняя плотность эндотелиальных клеток составляла примерно 1257 кл/мм2, по данным пахиметрии роговицы, у всех пациентов наблюдалась резорбция роговичного отека, в том числе и на периферии.
Второе исследование касалось трансплантации суспензии культивированных эндотелиальных клеток человека на нанокомпозитном геле пациентам (3 человека) с диагнозом «псевдофакичная буллезная кератопатия». Специфика хирургии заключалась в создании кармана в задней поверхности роговицы реципиента, в предварительном введении в переднюю камеру глаза лоскута из нанокопозитного геля, затем в созданный карман имплантировались культивированные эндотелиальные клетки. После операции пациенты находились в положении «вниз лицом». Резорбция отека была достигнута у всех трех пациентов.
Существующий в РФ закон «О биомедицинских клеточных продуктах» (№180-ФЗ от 23.06.2016 г.) ограничивает использование культивированных клеток, которое, по словам авторов, фактически приравнивается к невозможности их использования в реальной клинической практике. Однако внесенные в закон поправки позволяют использовать клетки, полученные после энзиматической (ферментной) обработки.
