Патогенетически ориентированным методом лечения является ультрафиолетовый кросслинкинг роговичного коллагена. Преимущества метода: патогенетически ориентированный метод, повышает резистентность роговицы, снижает риск прогрессирования заболевания, способствует уменьшению миопической и цилиндрической компоненты рефракции. Среди недостатков: эффект сохраняется в среднем до 3 лет, деэпителизация роговицы (Дрезденский протокол), риск развития инфекционных кератитов за счет нарушения эпителиального барьера роговицы, различные нарушения процесса реэпителизации.
У пациентов со II и III стадиями широко применяется интрастромальная кератопластика с применением роговичных сегментов и колец, что позволяет добиться стабилизации заболевания за счет создания «каркаса» для ослабленной роговицы, но и скорригировать сопутствующую аметропию за счет уплощения центральной части роговицы, повышения сферичности и цент рации ее вершины. Интраоперационные осложнения: перфорация роговицы в области тоннеля, неполное формирование канала; послеоперационные осложнения: децентрация сегмента, экструзии, бактериальный кератит, язва роговицы.
При выраженных изменениях роговицы методом выбора являются различные варианты пересадки роговицы. Метод требует наличия донорского материала, дефицит которого является общей проблемой в мировой офтальмологии.
В хирургическом лечении кератоконуса применяется также фемтолазерная рефракционная аутокератопластика (ФРАК). Преимущества метода: операция непроникающего типа, моделирование собственной роговицы (без донорского материала), отсутствие риска развития иммунного конфликта. Недостатки: отсутствие персонализированного расчета параметров фемторезекции с учетом индивидуальных данных кератометрии и биометрии пациента, непредсказуемость рефракционного результата в послеоперационные сроки. Преимущества оптимизированной методики ФРАК с использованием персонализированной математической модели: персонифицированный расчет параметров фемторезекции с учетом высоты кератоконуса, диаметра основания кератоконуса, планируемого радиуса кривизны роговицы, стабильный рефракционный эффект в течение 3 лет.
Цель работы – определить показания к модифицированной методике ФРАК и оценить ее результаты в хирургическом лечении топографически центрально расположенного кератоконуса на ранней стадии в сроки наблюдения до 3 лет.
Был проведен ретроспективный анализ группы пациентов с диагнозом «кератоконус II стадии»; критерии включения: центральное расположение верхушки конуса, отсутствие стромальных помутнений. Персонализированный расчет параметров фемторезекции рассчитывался по модели глаза Гульстранда с учетом фактической биометрии пациента.
Этапы операции: персонализированный расчет параметров фемторезекции, разметка зоны фемторезекции роговицы с помощью проекционного модуля системы Verion, аппланация фемтосекундного лазера, фемторезекция, удаление кольцевидного лоскута роговичной ткани с клиновидным профилем, наложение швов.
Анализ клинико-функциональных результатов персонализированной ФРАК при топографически центрально расположенном кератоконусе показал, что данная методика обеспечивает стабильный рефракционный эффект в течение периода наблюдения в 36 месяцев. Проведение персонализированной ФРАК по показаниям обеспечивает повышение корригированной и некорригированной остроты зрения уже в раннем послеоперационном периоде с тенденцией к дальнейшему повышению в среднем на 4 строчки к 36 месяцам, а также стабилизацию эктатического процесса на всем сроке наблюдения.
Профессор В.Н. Сердюк (Днепр, Украина) представил сообщение на тему «Анализ рефракционных результатов после передней послойной кератопластики с фемтолазерным сопровождением путем оценки послеоперационного астигматизма». Передняя глубокая послойная кератопластика (DALK) является золотым стандартом оперативного лечения кератоконуса. Методика позволяет сохранить здоровый эндотелий пациента; не требуется донорский эндотелий; исключен риск эндотелиального отторжения; снижен риск отторжения трансплантата в целом; отсутствует потеря эндотелиальных клеток; увеличен срок жизни трансплантата; уменьшен срок реабилитации; вмешательство носит закрытый тип. Недостатками операции являются: хирургическая сложность, недостаточный уровень визуализации на основных этапах операции, возможность перфорации десцеметовой мембраны с последующим переходом операции в PKP.
Хирургические техники DALK: мануальная техника послойной диссекции после ручной трепанации 2/3 роговицы; фемтоскундная лазерная дисрапция/трепанация; мануальная диссекция с интрастромальным введением воздуха после ручной трепанации роговицы; диссекция стромы с помощью вискоэластика, гидроделяминация.
Докладчик обратил внимание на то, что при достаточно высоком проценте прозрачного приживления трансплантата в некоторых случаях пациент остается неудовлетворенным послеоперационной остротой зрения, что обусловлено высоким уровнем послеоперационного астигматизма. Причины: несоответствие интерфейса трансплантата и трепанационного ложа реципиента; диаметр трепанации (чем больше диаметр, тем более выраженный астигматизм) децентрация трепанационного отверстия; техника наложения швов и сроки их снятия; сопутствующая патология роговицы.
Фемтосекундная лазерная трепанация позволяет повысить качество и прецизионность выполнения процедуры за счет максимального приближения к десцеметовой мембране, создания правильной конфигурации трепанационного ложа, вариабельности угла реза, абсолютной конгруэнтности интерфейса между реципиентом и донорской роговицы. Микроскоп с функцией iOCT роговицы, используемый при проведении DALK, позволяет максимально визуализировать и контролировать все этапы операции.
Ретроспективное исследование уровня послеоперационного астигматизма, кератометрии и пахиметрии у 15 пациентов с кератоконусом, которым была проведена операция по методике BB-DALK с фемтосекундным сопровождением, показало следующее. При выполнении BB-DALK с фемтосекундным сопровождением и применением iOCT было достигнуто повышение адаптации донорского трансплантата в трепанационном ложе, что повысило оптический эффект благодаря снижению уровня астигматизма в 2 раза; среднее снижение уровня астигматизма составило 2,25±0,48 дптр в оптической зоне от 1 мм до 4,5 мм; острота зрения повысилась до 0,64±0,24 dec.; средняя толщина роговицы составила 565,53±116,87 мкм; средняя кератометрия – 45,31±2,46. Окончательная адаптация краев трансплантата и трепанационного ложа позволила снять швы в заданное время.
К.м.н. С.С. Папанян (Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с сообщением на тему «Современные тенденции в лечении эндотелиальной дисфункции роговицы».
А.З. Цыганов (Москва) в докладе на тему «Алгоритм комплексного лечения кератитов микозной этиологии» отметил, что он включает агрессивную противомикозную и противовоспалительную терапию, проведение УФ-кросслинкинга при некотором купировании воспалительного процесса и кератопластики в период 1-3 месяца после кросслинкинга.
Д.м.н. С.В. Труфанов (Санкт-Петербург) в докладе «Нейротрофическая кератопатия» напомнил, что нейротрофическая кератопатия представляет собой заболевание, связанное с нарушением иннервации роговицы, сенсорной и трофической функции нервов, при котором ухудшаются процессы регенерации эпителия, изменяется стабильность слезной пленки, что впоследствии может привести к персистирующей эрозии, лизису стромы и перфорации. Этиологические факторы нейротрофической кератопатии: глазные – герпетический кератит, термохимические поражения, дистрофии роговицы, ношение контактных линз, хирургические вмешательства, травма цилиарных нервов, панретинальная фотокоагуляция, БАХ, анестетики, ССГ; системные заболевания – сахарный диабет, дефицит витамина А, рассеянный склероз; поражения ЦНС – новообразование, аневризмы, инсульт, дегенеративные нарушения ЦНС, перенесенные нейрохирургические вмешательства; наследственные – синдром Гольденхара-Горлина, синдром Мебиуса, наследственная гипестезия роговицы, врожденное отсутствие чувствительности к боли на фоне ангидроза, синдром Ридли-Дея.
Частота заболеваемости составляет 5 случаев на 10 тыс. человек. Клинические стадии нейротрофической кератопатии: легкая ‒ неровность эпителия без явного эпителиального дефекта, нестабильность слезной пленки в сочетании со снижением или отсутствием чувствительности в одном или нескольких квадрантах роговицы; средняя – явный персистирующий эпителиальный дефект и гипестезия или потеря чувствительности роговицы; тяжелая – поражение стромы от язвы роговицы до лизиса и последующей перфорации в сочетании с гипестезией или потерей чувствительности роговицы.
Консервативная терапия нейротрофической кератопатии включает применение лубрикантов, кортикостероидов, антибиотиков, кератопротекторов, глазных капель на основе дериватов крови, рекомбинантного фактора роста нервов человека, применяется метод сужения глазной щели, используются окклюдеры слезных точек, роговичные или склеральные контактные линзы.
Новым средством лечения заболевания является эндогенный фактор роста нервов (NGF). Метод способствует регулированию регенерации и выживанию чувствительных нервных волокон, индуцирует пролиферацию, миграцию и дифференцировку клеток эпителия роговицы, способствует сенсорно-опосредованной рефлекторной слезопродукции, играет основную роль в работе стволовых лимбальных клеток, стимулирует заживление, модулирует иммунный ответ.
Хирургические методы лечения: краевая деэпителизация, тканевой клей, трансплантация амниотической мембраны, аутоконъюнктивальный лоскут, покрытие корнеосклеральным лоскутом, перманентная окклюзия слезных точек, сужение глазной щели, тарзорафия, трансплантация роговицы, невротизация роговицы.
Доклад на тему «Передняя послойная кератопластика в реабилитации больных с нейротрофической кератопатией» от группы авторов сделала В.В. Грязнова (Санкт-Петербург). Докладчик представила несколько клинических случаев благоприятного исхода передней послойной кератопластики в лечении нейротрофической кератопатии.
О реабилитации пациентов, перенесших радиальную кератотомию (РК), с применением метода локального кросслинкинга (CCL) рассказала Т.В. Перова (Москва). По мнению автора, применение локального кросслинкинга у пациентов после РК с несостоятельными рубцами, гиперметропическим сдвигом, нерегулярным астигматизмом и нестабильной рефракцией улучшает геометрию роговицы. Процедура CCL при необходимости может выполняться одномоментно с рефракционными процедурами (ФРТ, ФТК), однако предпочтительнее этапное лечение. Механическая деэпителизация позволяет достичь лучшего «очищения» в области насечек и рубцов. Рефракционный эффект оценивается не ранее, чем через 1,5-2 месяца после процедуры. Терапевтический эффект оценивается через 6 месяцев и более.
К.м.н. И.А. Рикс (Санкт-Петербург) представила сообщение на тему «Новое в подходах к кератоконъюнктивитам». По мнению докладчика, лечение хламидийного конъюнктивита должно включать применение местных антибиотиков (1-я неделя), антибиотиков в виде глазных капель (2-я ‒ 3-я недели), инстилляции капель 0,1% дексаметазона (3-я неделя), лубриканты Хило-Комод на протяжении всей терапии, антибиотики внутрь – лечение УГ хламидиоза. Лечение кератоконъюнктивита верхнего лимба – лубриканты без консерванта (Хиломакс-Комод), кортикостероиды, лечебные контактные линзы, каутеризация верхней части бульбарной конъюнктивы, резекция верхней части бульбарной конъюнктивы. Для лечения медикаментозного/консервант-индуцированного кератоконъюнктивита необходимо, прежде всего, исключить препараты, вызывающие аллергическую реакцию, не использовать препараты с консервантами, применять антигистаминные средства, стабилизаторы мембран тучных клеток, кортикостероиды местно, лубриканты без консервантов (Хиломакс-Комод).
О влиянии мягких контактных линз (МКЛ) на роговичный эпителий от группы авторов рассказал доктор Саулиус Галгаускас (Вильнюс, Литва). Докладчик рассказал о ретроспективном, когортном исследовании с участием 144 пациентов, не имевших заболеваний глаз, кроме миопии. Участники были разделены на три группы: носители МКЛ, носители ЖКЛ и контрольная группа. Оценка центральной толщины роговицы, параметров эндотелия в центральной и шести периферических точках роговицы с помощью зеркального микроскопа позволили сделать вывод о том, что ношение ЖКЛ вызывает плеоморфизм и полимегатизм эндотелия роговицы, а МКЛ не влияют ни на какие параметры эндотелия, скорее всего, из-за более высокой воздухопроницаемости.
«Методологические подходы к конструированию искусственной роговицы на основе 3D клеточных сфероидов и полимерных материалов» ‒ тема доклада от группы авторов, с которым выступил Д.С. Островский (Москва). Цель исследования заключалась в разработке методологических подходов к конструированию искусственной роговицы на основе культивированных клеток трупной роговицы в виде 3D клеточных сфероидов и полимерных материалов.
Авторы пришли к выводу о том, что методы выделения и культивирования клеток переднего эпителия, стромы и эндотелия роговицы, формирования жизнеспособных 3D сфероидов из этих клеток с сохранными морфофункциональными характеристиками, подбор оптимального биосинтетического материала для стромального скаффолда – фиброина шелка ‒ могут стать методологической основой для дальнейших фундаментальных исследований по биоинжинирингу полноценного искусственного эквивалента донорской роговицы человека для трансплантации.
К.м.н. Е.С. Бранчевская (Самара) представила сообщение на тему «Различные подходы к зрительной реабилитации пациентов после радиальной кератотомии». Приведенные клинические примеры показали, что выбор тактики зрительной реабилитации пациентов после РК зависит от типа кератотопограммы глаза пациента. Эффективным инструментом оценки регулярности оптической зоны роговицы является дисплей Holladay EKR Report. При регулярной оптической зоне пациенту может быть рекомендована ФЭК+ИОЛ с пролонгированным фокусом. Динамическое наблюдение на кератотопографе является важным диагностическим инструментом для пациентов с гиперметропическим сдвигом, отметила автор.
Завершила работу сессии к.м.н. М.Х. Хубецова, выступившая от группы авторов с докладом «Нейродегенеративные заболевания глаз: фокус на клеточную нейропротекцию». Нейродегенеративные заболевания – группа медленно прогрессирующих наследственных или приобретенных заболеваний нервной системы. В основе патогенеза таких заболеваний как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, глаукома лежит нейродегенеративный процесс. Одним из основных патологических факторов нейродегенеративных заболеваний является процесс вторичной транссинаптической дегенерации, при котором происходит распространение патологического процесса с поврежденных структур на здоровые даже после удаления первичного патологического фактора.
Основой гибели клеток при нейродегенеративных заболеваниях является патологический апоптоз. В развитии апоптоза участвуют так называемые контрольные точки, в которых возможен выбор между программируемой гибелью клетки и выживанием клетки. Изучение модуляторов апоптоза крайне актуально. Одним из модуляторов апоптоза является применение нейротрофических факторов. Показано, что высокий уровень трофической поддержки способствует регрессу неврологического дефицита. Модуляция апоптоза возможна путем применения нейротрофических факторов.
Несмотря на многочисленные работы, демонстрирующие эффективность применения нейротрофинов в экспериментах, вопрос об их эффективной и длительной доставке остается нерешенным. Применение рекомбинантных белков представляется автору перспективным, однако одним из недостатков этого направления является необходимость повторных процедур в связи с коротким периодом полураспада рекомбинантных белков, а также высокая стоимость их производства и очистки.
В 2017 году FDA была одобрено применения первого рекомбинантного нейротрофического фактора – фактора роста нервов – для лечения нейротрофической кератопатии. Другим актуальным направлением является генная терапия, не лишенная некоторых недостатков.
Важным направлением нейротрофической терапии является клеточная терапия, однако недостатком метода является предтрансплантационная подготовка клеток.
Имеющиеся клеточные технологии основаны на применении 2D клеточных культур. Для полноценного функционирования стволовые клетки должны находиться в условиях, максимально приближенных к нативным, т.е. в условиях 3D клеточного окружения. Одним из способов, направленных на решение этого вопроса, является создание многоклеточных 3D сфероидов – 3D культивированных клеток.
Далее автор подробно остановилась на исследовании, связанном с разработкой и экспериментальным обоснованием технологии получения клеточных сфероидов мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) лимба, способных секретировать фактор роста нервов и нейротрофический фактор головного мозга.
Результаты работы показали, что интактная 3D клеточная культура ММСК лимба кадаверных глаз человека способна спонтанно секретировать BDNF и NGF на протяжении как минимум 21 суток. Индукция 3D сфероидов ММСК лимба, проведенная на момент окончания формирования сфероида (7 сутки инкубирования), способствует значительному увеличению продукции NGF и BDNF, однако в дальнейшем отмечается выраженное падение секреции данных факторов в 1,8 и 1,4 раза соответственно по сравнению с соответствующей контрольной группой.
Формирование тканевой ниши в культуре сфероидов без индукции с накоплением экспрессии маркеров внеклеточного матрикса из коллагена I, V и VI типов происходит к 21-м суткам культивирования. При этом проведение индукции сфероидов способствует падению экспрессии вышеуказанных маркеров коллагена и ремоделированию тканевой ниши. 3D сфероиды, созданные из интактной 2D культуры ММСК являются наиболее оптимальной моделью создания сфероидов и могут быть использованы для безопасной и длительной нейропротекции.
Материал подготовил Сергей Тумар