Цель работы заключалась в разработке алгоритма получения суспензии нативных эндотелиальных клеток (ЭК) роговицы. На первом этапе использовались 10 свиных роговиц, на втором – 11 кадаверных роговиц. На первом этапе использовался механический способ – 3-кратный смыв ЭК Борзенка-Мороз в объеме 5 мл канюлей 30 G с корнеосклерального лоскута и энзимный способ – инстилляции химически стабильного трипсина на эндотелий корнеосклерального лоскута. При использовании кадаверных роговиц применялись как механический и энзимный способы, так и модифицированный механический и модифицированный энзимный способы. Модифицированный механический способ включал 3-кратный смыв ЭК средой Борзенка-Мороз в объеме 5 мл канюлей 30 G с высеченного роговичного диска диаметром 12 мм; модифицированный энзимный – выкраивание изолированной ДМ с эндотелием, помещение в раствор химически стабильного трипсина с последующей обработкой в термошейкере.
В результате проведенных экспериментов были получены жизнеспособные клетки, собранные в конгломераты, которым на сегодняшний день трудно дать оценку в отношении выполнения ими полноценной функции. Анализ загрязнения полученных смывов с использованием световой фазово-контрастной микроскопии показал, что наиболее оптимальным вариантом по чистоте является модифицированный энзимный способ. Однако дискутабельным остается вопрос подбора энзима.
Представленные технологии являются перспективными для проведения дальнейших доклинических исследований, отметила в заключение О.А. Антонова.
Д.м.н. С.В. Труфанов (Санкт-Петербург) от группы авторов выступил с докладом на тему «Кросслинкинг в лечении рецидивирующей эрозии роговицы». Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР) – заболевание, для которого характерны эпизоды возникновения периодически повторяющихся спонтанных дефектов эпителия роговой оболочки. Причинами заболевания считается дегенерация (45-64%), в отдельных случаях – дистрофия (19-29%) базальной мембраны эпителия роговицы. Провоцирующими факторами – микротравмы, дисфункция мейбомиевых желез, синдром сухого глаза, сахарный диабет, генетическая предрасположенность.
Схема консервативного лечения включает слезозаместительную терапию, стероиды, Парин-ПОС, азитромицин; хирургическое лечение – механическую/алкогольную деэпителизацию, фототерапевтическую кератэктомию, поверхностную кератэктомию алмазным бором.
Цель работы заключалась в проведении ретроспективного исследования результатов применения кросслинкинга роговичного коллагена (КРК) у пациентов с рецидивирующей эрозией роговицы. Кросслинкинг способствует увеличению модуля упругости роговицы, увеличению силы ее сопротивления к деформации, устойчивости к ферментативному воздействию и выраженному антигидратационному эффекту. Метод применялся у пациентов как в межрецидивный период, так и на фоне обострения.
Результаты исследования показали, что кросслинкинг роговицы является высокоэффективной процедурой в лечении синдрома РЭР, имеющий низкие риски возникновения осложнений и рецидивов. По своей эффективности метод сравним с ФТК и поверхностной кератэктомией алмазным бором.
К.м.н. С.К. Демьянченко (Калуга) выступил с докладом «ОКТ – новые горизонты кератопластики», в котором коснулся применения оптической когерентной томографии, интегрированной в операционные микроскопы, при проведении задней послойной кератопластики при буллезной кератопатии. Буллезная кератопатия (БК) – заболевание, связанное со снижением плотности и функции клеток заднего эпителия роговой оболочки, возникающее в результате механической травмы эндотелиального слоя роговицы, как следствие проведения интраокулярных хирургических вмешательств. Клинические проявления: прогрессирующее снижение зрения, ощущение тумана, нарастающий отек роговицы, корнеальный синдром, неоваскуляризация роговицы.
Методы лечения буллезной кератопатии: сквозная кератопластика, сквозная рекератопластика, эндотелиальная кератопластика (DMEK, DSAEK).
Внедрение в хирургическую практику микроскопов с интегрированным ОКТ позволяет оперировать пациентов с IV и V стадиями БК при грубых нарушениях прозрачности.
Цель работы ‒ оценить воспроизводимость и функциональные результаты фемтоассистированной задней послойной кератопластики с использованием интраоперационной ОКТ при буллезной кератопатии IV-V стадии.
Проведенные исследования позволили авторам прийти к выводу о том, что применение интраоперационной ОКТ при выполнении задней послойной фемтокератопластики дает возможность оценить местоположение трансплантата в передней камере глаза и идентифицировать его эндотелиальную поверхность при грубом нарушении прозрачности роговицы, что исключает вероятность инвертированного расположения трансплантата относительно задней поверхности стромы роговицы.
Задняя послойная кератопластика с применением интраоперационной ОКТ при буллезной кератопатии IV-V стадии демонстрирует выживаемость трансплантата на уровне 82,7% и потерю эндотелиальных клеток до 49,3% в течение 12 месяцев после операции.
Использование интраоперационной ОКТ как хирургического «гида» при грубых нарушениях прозрачности роговицы позволяет расширить показания к проведению эндотелиальной кератопластики при БК включая IV-V стадии заболевания.
Показанием к проведению задней послойной кератопластики с ультратонким трансплантатом при БК IV-V стадии является наличие равномерного профиля передней и задней поверхности стромального слоя и отсутствие его рубцовых изменений в оптической зоне по данным ОКТ.
Продолжила работу конференции к.м.н. Е.А. Каспарова (Москва), выступившая с докладом «Лечебная кератопластика». Несмотря на достижения в противоинфекционной терапии, сохраняется подгруппа бактерий, грибков, паразитов и вирусов, не поддающихся медикаментозной терапии. В этих случаях применяется лечебная кератопластика (ЛКП), целью которой является эрадикация очага инфекции – купирование кератита, не поддающегося медикаментозному лечению, а также восстановление анатомического дефекта роговицы, а именно восстановление целостности глазного яблока.
Лечебная кератопластика во многих случаях является неотложным хирургическим вмешательством и проводится с целью спасения глаза как органа. По сравнению с оптической кератопластикой, после ЛКП отмечается высокий процент осложнений и относительно низкий процент прозрачного приживления трансплантата, однако зрительная реабилитация при сохранных функциях глаза всегда может быть достигнута позже, после проведения рекератопластики.
Результат ЛКП зависит от возбудителя, степени распространенности инфекционного очага по площади и глубине стромы роговицы, выраженности воспалительной реакции; размера трансплантата; качества донорского материала; сроков операции.
Как показывает практика, около 80% пациентов с тяжелыми инфекционными язвами роговицы в течение длительного времени получают курсы кортикостероидов в виде инъекций и инстилляций, что, по мнению автора, является порочной практикой, приводящей к бурному развитию инфекционного процесса.
По данным литературы, при развитом инфекционном инфильтрате роговицы предпочтительна сквозная, а не послойная кератопластика в связи с вероятностью размножения патогенов в неудаленных, глубоких слоях стромы, а также со способностью некоторых микроорганизмов (грибки, акантамеба) проникать через сохраненную десцеметову мембрану реципиента в переднюю камеру и вызывать рецидив инфекции.
Показания к проведению ЛСКП: прогрессирование ИК, несмотря на максимально активную консервативную терапию; распространение инфекции с вовлечением лимба и/или склеры; угроза перфорации: десцемтоцеле, расплавление роговичной ткани, перфорация.
Лечебная КП проводится на остро воспаленном глазу, что влечет развитие ряда ожидаемых осложнений во время проведения КП и в послеоперационном периоде. Интраоперационные осложнения: кровотечение из новообразованных сосудов роговицы и сосудов воспаленной радужки, развитие зрачкового блока и повышение ВГД, образование обильного фибринозного экссудата, угроза выпадения хрусталика и стекловидного тела в трепанационное отверстие, экспульсивная геморрагия.
Осложнения раннего послеоперационного периода: эндофтальмит, рецидив инфекции, формирование передних и задних, длительно персистирующие эпителиальные дефекты трансплантата, отторжение трансплантата, стойкое повышение ВГД.
Поздние послеоперационные осложнения: рецидив инфекции, отторжение трансплантата, истончение трансплантата, «прорезывание» швов, развитие вторичной глаукомы, развитие осложненной катаракты, декомпенсация эндотелиальных клеток трансплантата, васкуляризация трансплантата, отслойка хориоидеи, отслойка сетчатки, фтизис глазного яблока.
Рецидивы инфекционного кератита после ЛКП могут развиваться отсроченно – в течение от 4-х дней до 1 года после операции; наиболее часто они возникают спустя 6-8 недель после кератопластики; рецидивы инфекции, несмотря на длительное лечение, остаются серьезной проблемой при всех ИК, но чаще они развиваются при грибковых и акантамебных кератитах.
По данным кератологов, излечение, т.е. полное купирование инфекционного процесса после ЛСКП, происходит в 90-100% случаев бактериального кератита, при этом прозрачность сквозного трансплантата в течение 1 года отмечена в 69-100% наблюдений; в 76-100% — при герпетическом кератите, прозрачное приживление – в 43-94%; в 69-90% при грибковых кератитах, прозрачность сквозного трансплантата (1 год) варьировала в пределах 51-84%. Самый низкий процент излечения (45-86%) был отмечен при акантамебном кератите.
Послеоперационное лечение. Цели: предотвратить рецидив инфекции (системная и местная активная лекарственная терапия антибактериальными, противогрибковыми, противогерпетическими и антисептическими препаратами – до 1-2 мес.); добиться реэпителизации трансплантата (использование низкотоксичных для эпителия медикаментов и препаратов искусственной слезы без консервантов, аутологичной сыворотки); контроль воспаления (системно кортикостероиды на операционном столе однократно, инстилляции кортикостероидов в п/о периоде. С осторожностью применять последние при акантамебном и грибковом кератите – риск рецидива); контроль ВГД (после лечебной кератопластики наблюдается ирит, трабекулит, формирование передних синехий, что может провоцировать подъем ВГД. Необходимо ежедневное пальпаторное измерение ВГД; тонометр ТГДЦ; Tonopen, ICare.
Профессор В.Н. Сердюк (Днепр, Украина) представил доклад на тему «Спорные случаи кератопластики». Докладчик указал на виды несостоятельности трансплантата, среди которых эпителиальная, хроническая стромальная, острая стромальная (сверхострая), эндотелиальная, комбинированная.
Эндотелиальная реакция отторжения встречается с частотой до 44% в период от нескольких недель до нескольких десятков лет после проведенной кератопластики. Пациент предъявляет жалобы на боль, покраснение глаза, снижение зрения. При раннем обследовании после появления симптомов отторжения будет видна клеточная инфильтрация в передней камере без воспаления или патологии трансплантата.
Одной из самых распространенных причин повторного вмешательства после сквозной кератопластики во всем мире является недостаточность эндотелия (НЭ). НЭ развивается вследствие нарушения функции натриевого насоса эндотелиальных клеток из-за отсутствия способности последних к регенерации. Долговременная оптическая прозрачность роговицы после сквозной кератопластики определяется количеством, морфологией и функциональной состоятельностью донорских эндотелиальных клеток.
Вариантами хирургического вмешательства после неудачной сквозной КП могут быть повторная СКП, DSAEK, DMEK.
Как отметил профессор В.Н. Сердюк, после повторной сквозной пересадки пациент подвергается длительному восстановлению зрения, возможны непредсказуемые результаты и риск осложнений. Кроме того, у повторной СКП гораздо худший прогноз выживаемости трансплантата.
После внедрения в клиническую практику автоматизированной эндотелиальной кератопластики (DSAEK) метод стал успешно применяться вместо повторных СКП. Успех DSAEK после неудачной СКП в отношении выживаемости трансплантата и восстановления остроты зрения был отмечен во многих исследованиях.
Однако, по мнению докладчика, революцию в лечении эндотелиальной дисфункции произвела задняя послойная кератопластика (DMEK). Среди преимуществ DMEK по ёсравнению с повторной СКП и DSAEK – меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений, стабильная рефракция, более низкая частота отторжения, более короткая продолжительность местной стероидной терапии.
Сравнительные результаты одномоментной и двухэтапной хирургии при эндотелиальной недостаточности представил в своем сообщении А.В. Титов (Санкт-Петербург). На сегодняшний день единого мнения относительно проведения одномоментной или двухэтапной хирургии не сложилось. Цель работы заключалась в сравнении клинико-функциональных результатов одномоментного (ФАКО+ИОЛ+ЗПКП) и двухэтапного лечения пациентов с катарактой и начальной стадией эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы.
Проведенные исследования показали, что одномоментное проведение тройной процедуры (ФАКО+ИОЛ+ЗПКП) позволяет зрительно реабилитировать пациента за одну госпитализацию, снижая дополнительные финансовые затраты, связанные с многократными госпитализациями. Статистически значимой разницы результатов в группах не выявлено, для окончательных выводов требуется больший объем материала и время наблюдения.
К.м.н. Е.Г. Солодкова (Волгоград) представила сообщение на тему «Оценка биомеханических показателей роговицы при кератоконусе». По данным литературы, первые признаки эктатических изменений касаются в первую очередь биомеханических свойств роговицы. Изменения пахиметрических и кератотопографических показателей носят вторичный характер. Существует мнение, что эктазия имеет локальный характер, при этом окружающая роговица остается интактной. В связи с этим важное значение имеет выявление на ранних этапах изменений биомеханических свойств роговицы, что стало возможным с внедрением в широкую клиническую практику соответствующих диагностических систем.
Цель работы заключалась в проведении сравнительного анализа полученных с помощью Pentacam HR и Corvis ST топографических, томографических и биомеханических показателей роговицы у здоровых пациентов с различной рефракцией и пациентов с различными стадиями кератоконуса.
В процессе работы были установлены биомеханические показатели, определяемые с помощью Pentacam HR и Corvis ST, статистически достоверно изменяющиеся на всех стадиях кератоконуса: относительная толщина роговицы по Амброзио, обратное значение кривизны аппланации, коэффициент DA Ratio, показатели жесткости роговицы – SP-A1 и SSI. Выявленные параметры могут быть использованы в качестве индикаторов, позволяющих оценивать биомеханические свойства роговицы, выявлять на ранней стадии признаки эктатического процесса, оценивать эффективность проводимых операций кросслинкинга роговичного коллагена и интраламеллярной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов.
С докладом «Оптимизация методики фемтолазерной рефракционной аутокератопластики и использованием персонализированной математической модели в хирургическом лечении кератоконуса» от группы авторов выступил М.А. Тимофеев (Калуга). Кератоконус – прогрессирующее дегенеративное невоспалительное заболевание роговицы, характеризующееся истончением, ослаблением и эктазией ее параксиальных зон, что приводит к неравномерности роговичной поверхности. Часто заболевание развивается у лиц молодого возраста.