К.м.н. Е.Ю. Жарова (Казань)
Тесная взаимосвязь патологии мозга и глаза обусловлена анатомо-функциональным единством их кровообращения. Региональная гемодинамика глаза, трофика цилиарной мышцы, функция вегетативных центров иннервации цилиарной мышцы (ресничный узел, гипоталамус, ядра глазодвигательного нерва, симпатическое сплетение внутренней сонной артерии) напрямую зависят от дисгемических нарушений в каротидном и вертебробазилярном бассейнах. Казанская школа под руководством профессора А.Ю. Ратнера еще в конце прошлого века доказала связь декомпенсации вертебробазилярной гемодинамики и развитием так называемой «цервикальной близорукости», «шейной миопии». Первопричиной таких нарушений признано вертеброгенное воздействие на гемодинамику позвоночных артерий, чаще всего натального генеза.
Тесная взаимосвязь неврологических и зрительных нарушений напрямую зависит от анатомо-функциональных особенностей зрительного анализатора, который состоит из 4 отделов (рис. 1): периферического, проводникового, коркового и подкоркового. Подкорковый и корковый центры зрительного анализатора соединены зрительной лучистостью внутренней капсулы головного мозга.
Рис. 1
Зрительное восприятие – это корковый процесс. Он начинается с попадания световой энергии на сетчатку глаза, генерации и передачи зрительного импульса по зрительным путям, далее импульс попадает в подкорковые структуры.
Латеральное коленчатое тело (ЛКТ) таламуса отвечает за высокое пространственное разрешение света и формы, движения. Супрахиазматическое ядро гипоталамуса регулирует циркадные ритмы, стриатум – поле зрения, базальные ганглии – саккадированные движения глаз (при поражении – гипометрические саккады).
Верхние бугорки четверохолмия среднего мозга – комплексная интеграция зрительных, слуховых и соматосенсорных стимулов.
МПП ствола г/мозга регулирует вертикальные саккады, взор по вертикали, содружественные движения глазных яблок (при поражении – межъядерная офтальмоплегия, нистагм).
Промежуточное ядро шва ствола г/мозга осуществляет тормозной саккадный импульс (при поражении опсоклонус, беспорядочные движения глаз).
Ядра глазодвигательного нерва: двигательные иннервируют глазодвигательные мышцы (совместно с IV и VI ЧМН), парасимпатическое ядро Перлиа регулирует сократительную функцию цилиарной мышцы через ресничные ганглии.
РФ ствола г/мозга отвечает за горизонтальные саккады и взор (при поражении – нарушение саккад, парез взора в сторону), за мышечный тонус (при поражении – диффузная мышечная гипотония, в т.ч. наружных мышцах глаза).
Вестибулярные ядра и мозжечок – следящие движения глаз, реализация окуловестибулярного рефлекса.
ПЗК латеральные отделы затылочной области (поле 17) осуществляет бинокулярное взаимодействие, интеграцию и сегрегацию компонентов зрительного образа (при поражении — корковая слепота), передачу зрительного образа в специализированные зрительные центры вторичной зрительной коры (ВЗК.
ВЗК располагается в медиальных отделах затылочной области (поля 18, 19) отвечает за опознание зрительного образа, зрительную память, восприятие письменной речи, за оценку значения увиденного. Третичная зрительная кора (ТЗК V3) участвует в восприятии глубины и регуляции остроты зрения. Четвертичная (ЧЗК V4) проводит первичный анализ цветоощущения.
ЗК V5 осуществляет первичный анализ направления движения объектов. ВЗК височной доли (зона Вернике, поле 39) – зрительный анализ письменной речи. Задняя теменная кора – генерализация саккад на интересующий предмет, движения под контролем зрения, оптокинетический рефлекс. Корковый центр взора лобной области – произвольный поворот глаз и головы.
Многочисленные ассоциативные, нервные, гуморальные, эндокринные и другие связи зрительного анализатора в области подкорковых, стволовых образований и коры головного мозга обеспечивают высокую чувствительность зрительного анализатора к различным физиологическим и патологическим изменениям в организме. Наиболее значимый патогенный фактор – нарушение церебральной гемодинамики и анатомо-физиологические особенности краниовертебральной области.
Даже незначительное повреждение цервикальных структур может приводить к развитию целого комплекса патологических нарушений в нервной системе, возникновению зрительной дисфункции, в частности, к рефлекторным изменениям аккомодационной функции глаз. Ранняя клинико-рентгенологическая диагностика способствует предупреждению тяжелых неврологических осложнений при патологических процессах в костно-связочном аппарате шейного отдела позвоночника (рис. 2).
Рис. 2
Нейрооортопедические нарушения. Клинико-рентгенологические аспекты. Не столь выраженные, но значимые структурные изменения обнаружены у подавляющего большинства исследуемой нами группы школьников, имеющих жалобы на нарушение остроты зрения. Среди рентгенологических аспектов (рис. 3) – подвывих в суставе Крювелье, выпрямленность шейного физиологического лордоза, ротационный подвывих С2 позвонка, расширение межосистого пространства верхних шейных позвонков, нестабильность шейных позвонков, спондилолистез. Клинические аспекты (рис. 4) ‒ дефанс шейно-затылочных мышц, дефект осанки, сколилтическая деформация (I-II степени по методу Кобба, ассиметрия стояния плечевого пояса, симптом крыловидных лопаток, перекос костей таза, укорочение ноги, плоскостопие.
Рис. 3
Рис. 4
Патологический каскад нейроортопедических, дисциркуляторных и зрительных нарушений. Травматизация связочного аппарата шейных позвонково-двигательных сегментов, чаще на уровне С1-С2, атланто-окципитального сочленения приводит к ряду вертебро-неврологических нарушений: шейно-черепной синдром, функциональные блокады ПДС, миофацикулярный синдром, фасеточный синдром, дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника. В результате компримирования нервно-сосудистого пучка возникает синдром позвоночной артерии, ХИМ, внутричерепная венозная гипертензия.
Шейно-черепной синдром (цервикокраниалгия) относится к рефлекторным синдромам. Клиника: боль от шеи, затылка до лобно-орбитальной области, парестезии. Усиление болевого синдрома при чихании, кашле, пожимании плечами, повороте головы. Вегетативная дисфункция: тошнота, потливость, лабильность пульса и артериального давления. Кохлео-вестибулярные нарушения: тиннитус, снижение слуха, головокружение. Временные парестезии: в области шеи и лица гипостезии, жжение и зуд в области затылка. Зрительные нарушения: снижение остроты зрения, туман, пелена, слезотечение.
В понятие «синдром позвоночной артерии» современная медицина объединяет множество патологий вегетативно-сосудистой, травматической, церебральной этиологии, обусловленные поражением либо одной, либо обеих позвоночных артерий, и связанные с сужением их просвета. Следствием этого является нарушение кровоснабжения мозга. Клиническая картина: боль в затылке, кохлео-вестибулярные нарушения: боль и шум в ушах, снижение слуха, головокружение; гортанные и глоточные симптомы: диофония, диофагия, глоточные парестезии; глазные симптомы: напряжение и боль в глазных яблоках, фотопсии с кратковременной потерей пространственной ориентации, сужение полей зрения, диплопия, трудность фокусировки зрения, зрительная усталость, сухость глаз (резь или «песок» в глазах), острота зрения может колебаться в течение короткого промежутка времени.
Анастомозы сосудистых бассейнов головы и шеи. Зоны кровоснабжения основных церебральных артерий четко разграничены, но существуют анастомозы между различными концевыми ветвями передней, средней и задней мозговой. Эти анастомозы представляют собой сохранившиеся связи ранней эмбриональной сети кровеносных сосудов и рассматриваются как периферическая предохранительная система кровоснабжения, эффективная в случае медленного развития фокальной ишемии или преходящей фокальной ишемии. Коллатеральной кровоснабжение головного мозга играет важную роль в компенсации нарушений кровообращения в случае закупорки одной из мозговых артерий. Вместе с тем многочисленные анастомозы между разными сосудистыми бассейнами могут играть и негативную роль по отношению к самому головному мозгу. Примером этого могут служить церебральные синдромы обкрадывания.
При осмотре глазного дна определяется сужение артерий сетчатки.
Церебральную гемодинамику в вертебральном бассейне следует оценивать не только со стороны артериального притока, но и венозного оттока. В горизонтальном положении тела отток крови осуществляется в основном в систему яремных вен. В вертикальном положении венозный отток осуществляется от головы преимущественно по системе позвоночных венозных сплетений. Позвоночные сплетения играют роль предохранительного клапана.
Нарушение венозного оттока из полости черепа приводит к увеличению интракорнеального объема, к появлению синдрома внутричерепной венозной гипертензии. Клиническая картина внутричерепной венозной гипертензии характеризуется головной болью в лобно-орбитальной области со слезотечением, болью в области затылка, задней поверхности шеи. Вестибулярные расстройства: головокружение, тошнота, двигательная болезнь, синкопе, нистагм. Эмоционально-волевые расстройства: эмоциональная лабильность, утомляемость, инсомния, нарушение аппетита, синдром дефицита внимания с гиперактивностью.
Кровоснабжение цилиарной мышцы осуществляется мышечными ветвями четырех передних цилиарных артерий. Они являются ветвями глазной артерии. Венозный отток осуществляется по внутренней (ретинальной) и наружной (ресничной) сосудистым системам глаза.
Иннервация цилиарной мышцы осуществляется за счет вегетативной нервной системы. Меридиональные волокна получают симпатическую иннервацию внутреннего сонного сплетения; радиальные и циркулярные волокна получают парасимпатическую иннервацию от дополнительного ядра Перлиа глазодвигательного нерва через цилиарный узел.
Нарушение гемодинамики в глазной артерии и вертебробазилярном бассейне приводит к ишемии цилиарной мышцы, ее слабости, что клинически проявляется снижением ее аккомодационной способности, страдает зрительный нерв, развивается передняя и задняя ишемия. Ишемия ствола головного мозга на уровне ядер глазодвигательного нерва клинически проявляется в развитии внутренней офтальмоплегии, крупноклеточных ядер – к наружной офтальмоплегии.
В современном мире происходит стремительной увеличение зрительных нагрузок, связанных с нарастанием интенсивности и качества как обучающих, так и производственных технологий, изменением баланса зрительных нагрузок в пользу напряженных работ в режиме близкого зрения, приводящих к вынужденному перенапряжению мышц шеи, спины, особенно среди учащихся учебных заведений.
Снижение работоспособности аккомодационного аппарата, мышечный гипертонус, нарушение гемо- и гидродинамики глаза находятся в тесной взаимосвязи с нарушением церебральной гемодинамики, в том числе и в вертебробазилярной системе.
Динамика остроты зрения у школьников с патологией нервной системы. Проведен анализ и сопоставление динамики нарушения зрительных функций и неврологического статуса у двух групп учащихся лицея в зависимости от учебной нагрузки в течение дня.
В первую группу исследования включены 268 детей, учащихся 5-8 классов школы-лицея. Во вторую группу вошли 69 учащихся 11 классов лицея-интерната по физико-математическому профилю, социально-экономическому и естественно-научному профилю в равных долях.
Исходные данные здоровья учащихся первой группы: зрительные нарушения выявлены у 23% детей с преобладанием спазма аккомодации (58,5%), 7,7% — миопия, 33,8% — гиперметропия; нарушения нервной системы с топическим уровнем поражения шейного отдела позвоночника, позвоночных артерий выявлено у 72,5% детей.
Во второй группе зрительные нарушения выявлены у 47,8% детей, нарушения со стороны шейного отдела позвоночника и нервной системы в виде шейно-черепного синдрома, головных болей, внутричерепной венозной гипертензии – у 45%.
По результатам наблюдения зрительные нарушения к 8-му классу в первой группе выявлены у 55,2% (спазм аккомодации – 27%, миопия – 66,9%, гиперметропия – 6,1); зрительные нарушения во второй группе выявлены у 72,5% детей.
На рис. 5 представлена графически динамика зрительной дисфункции у детей первой группы; на рис. 6 – динамика зрительной дисфункции во второй группе.
Рис. 5
Рис. 6
По результатам анкетирования все учащиеся второй группы подвергались зрительному переутомлению, предъявляли жалобы на симптомы раздражения глаз, покраснение, жжение, зуд, чувство песка под веками.
Анализ продолжительности зрительной нагрузки в зависимости от профиля класса показал, что максимальная нагрузка более 5 часов в день преобладала у лицеистов естественно-научного класса и составила 46%. Динамика остроты зрения во второй группе представлена на рис. 7.
Рис. 7
В процессе школьного обучения вследствие значительных зрительных и статических нагрузок у исследуемых групп учащихся на фоне имеющейся у 76,1% учащихся 5-8 классов и у 45% учащихся 11 классов патологии шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий отмечались количественные и качественные ухудшения показателей зрительной нагрузки.
Количество учащихся со зрительной дисфункцией увеличилось на 32,3% в первой группе (5-8 классы) и на 16% — во второй группе (11 классы). Причем удельный вес детей с миопией увеличился с 7,7% до 66,9% среди учащихся 5-8 классов, а со спазмом аккомодации уменьшился с 58,5% до 27%.
Таким образом, зрительная дисфункция, по данным проведенного исследования, имелась у 55,2% учащихся 5-8 классов и у 72,5% учащихся 11 классов. Количество школьников с миопией в группах исследования увеличилось более чем в 8 раз на фоне имеющихся синдромов нарушения нервной системы с топическим уровнем поражения – шейный отдел позвоночника, позвоночные артерии.
Комплексный подход к лечению предполагает привлечение команды специалистов: офтальмолог (медикаментозное и аппаратное лечение зрительных нарушений), ортопед (коррекция костно-мышечной патологии на уровне ШОП), невролог (лечение дисциркуляторных, двигательных, проводниковых нарушений, коррекция вегетативной иннервации), мануальный терапевт, остеопат, физиотерапевт, массажист.
Лечение рефлекторных и мышечно-тонических синдромов проводится по следующей схеме: Миорелаксанты: толперизон (мидокалм), тизанидин (сирдалуд), баклофен;
НПВС: диклофенак, мелоксикам, дискетопрофен, нимесулид, трамадол;
антидепрессанты: амитриптилин, венлафаксин, дулоксетин; атиконвульсанты с обезболивающим эффектом: прегабалин, габапентин; медикаментозные блокады с лидокаином, толперизоном, бетаметазоном (дипроспаном); мануальные методики; физиотерапия; постизометрическая релаксация (ПИР); массаж.
Лечение синдрома позвоночной артерии, хронической ишемии мозга: сосудистые редства: винпоцетин, цераксон, циннаризин, ницерголин, трентал; ноотропы и антигипоксанты: фенибут, мексидол; витамины группы В; физиотерапия с целью активизации кровообращения, лимфооттока, трофики; ПИР, массаж.
Лечение внутричерепной венозной гипертензии: дегидратирующие средства: цетазоламид (диакарб); венотоники: эсцин (200 мг/кг/сут); вазоактивные средства: сермион, вазобрал, семакс, танакан; ноотропы и антигипоксанты: фенибут, пантогам,
Мексидол; витамины группы В; мануальные методики; ПИР; массаж.
Профилактика утомляемости. Я рекомендую своим пациентам в положении сидя учить уроки, поддерживая голову рукой, в положении лежа – с упором затылочной части головы на подушку; каждый час делать перерыв, вращать голову по 5 раз в разные стороны, не вставая с кресла.
