И.В. Игнатова (Симферополь)
Амблиопия представляет собой различные по происхождению формы снижения зрения, причиной которых преимущественно являются функциональные расстройства зрительного анализатора. Среди причин снижения зрения амблиопия является самым распространенным заболеванием.
Распространенность амблиопии в европейских странах составляет 2-6% детского населения. В нашей стране амблиопия занимает 1-е место среди причин снижения зрения. При ортопозиции глаз амблиопия выявляется с частотой 2-29% случаев, при косоглазии до 80%.
Основные признаки амблиопии ‒ снижение остроты зрения, снижение контрастной чувствительности, снижение силы аккомодации – свойственны для всех типов амблиопий. Подавление фовеакортикального канала, абсолютные и относительные скотомы характерны для дисбинокулярной амблиопии.
Я хочу привлечь ваше внимание к состоянию зрительной фиксации, которая может быть нарушена или не нарушена при разных формах амблиопии у детей.
Основные причины амблиопии. 1 Аметропии средней и высокой степени. Анизометропии и астигматизм не позволяют сформировать на глазном дне четкую картину, вследствие чего формируется сенсорная депривация, которая является причиной развития первичной амблиопии у детей при аметропиях. 2. Родовая травма. Во время родов у новорожденных происходит кровоизлияние в макулу и в цилиарные ганглии. Кровоизлияния в макулу бывают различной локализации и объема. По статистике, 20-30% кровоизлияний появляются у новорожденных после неосложненных родов. По данным В.И. Поспелова, 7% неосложненных родов оканчиваются формированием эксцентричной фиксации и развитием амблиопии с нецентральной фиксацией. Кровоизлияния в цилиарные ганглии чаще всего бывают монокулярные, вследствие чего вызывают анизоаккомодацию и формирование функционального неравенства глаз. 3. Обскурирующие нарушения. При обскурирующих нарушениях формируется сенсорная депривация, обусловленная помутнением оптических сред, дефектами развития оболочек глаза и приобретенными заболеваниями глаз. 4. Острая и хроническая психотравма приводит к развитию истерической амблиопии.
Острота зрения у дошкольников может составлять 0,8 и меньше, в связи с чем возникает вопрос: какую остроту зрения считать проявлением амблиопии у детей до 7 лет? Для определения степени тяжести амблиопии высчитываем стандартный показатель остроты зрения, разработанный профессором В.И. Поспеловым (рис. 1). Имеющаяся у ребенка острота зрения правого и левого глаза стандартизируется по отношению к 1,0. Стандартный показатель остроты зрения (СПОЗ) высчитывается при дисбинокулярной амблиопии и бинокулярной амблиопии с единственной разницей в том, что при дисбинокулярной амблиопии ОЗ амблиопичного глаза делится на ОЗ ведущего глаза; при бинокулярной амблиопии ОЗ амблиопичного глаза делится на минимальный уровень возрастной нормы, который высчитывается как 0,1Х возраст + 0,1.
Рис. 1
Рефракционная амблиопия подразделяется на легкую, среднюю и тяжелую. В этом случае учитывается не острота зрения, а результат стандартного показателя ОЗ. При легкой амблиопии СПОЗ – 0,4-0,8; при средней – 0,2-0,4; при тяжелой ‒ ≤ 0,2.
Зрительная фиксация. У двух детей острота зрения 0,4, по СПОЗ – 1 степень. Однако при исследовании зрительной фиксации мы наблюдаем, что в первом случае речь идет о центральной зрительной фиксации, во втором – о парафовеальной (рис. 2). При постановке диагноза необходимо указывать зрительную фиксацию, т.к. тактика лечения будет различной. В первом случае мы будем тренировать остроту зрения и получим хорошие результаты. Второй случай требует, прежде всего, исправления зрительной фиксации, и затем следует этап тренировки зрения. Зрительная фиксация является видимым признаком монокулярной пространственной локализации.
Рис. 2
Классификация зрительной фиксации: 1. Центральная – устойчивая, неустойчивая (в связи с микронистагмом, дефицитом фиксации внимания); 2. Перемежающая фиксация; 3. Нецентральная фиксация – внутримакулярная юкста — , пара — , перифовеальная) внемакулярная (парамакулярная, околодисковая, периферическая); 4. Отсутствие фиксации.
Методы диагностики амблиопии: 1. Тщательный осмотр оптических сред и глазного дна в условиях циклоплегии; 2. Ретиноскопия или скиаскопия в условиях циклоплегии; 3. Исследование зрительной фиксации ручным офтальмоскопом с фиксирующей меткой (в разных офтальмоскопах она разная; в более старшем возрасте применяется макулотестер и монобиноскоп); 4. Визометрия без коррекции, с коррекцией; 5. Измерение объема абсолютной аккомодации, если позволяет возраст ребенка; 6. Электрофизиологические методы исследования.
Наука, занимающаяся диагностикой и лечением амблиопии, называется плеоптика. Термин в 1953 году ввел швейцарский офтальмолог Bangerter. Основные задачи плеоптики: 1. Исправить нарушение зрительной фиксации амблиопичного глаза и АМПЛ. Важно помнить: сначала необходимо исправить зрительную фиксацию амблиопичного глаза, затем тренировать его зрение; 2. Добиться функционального равенства глаз; 3. Устранить все проявления амблиопии.
При амблиопии независимо от степени аметропии назначается полная оптическая или контактная коррекция.
Методы плеоптики делятся на основные и вспомогательные. Основные – способы, которые позволяют получить эффект при самостоятельном применении. К ним относится окклюзия (прямая, попеременно прямая). Прямая окклюзия – постоянное выключение лучше видящего глаза. Назначается, как правило, при односторонней амблиопии. У детей дошкольного возраста прямая окклюзия применяется при любом состоянии зрительной фиксации. При амблиопии с нецентральной зрительной фиксацией прямая окклюзия назначается на весь день, от сна до сна. Попеременно прямая окклюзия – попеременное выключение глаз, при котором лучше видящий глаз выключается на больший промежуток времени. Лечение младенцев с помощью прямой окклюзией, особенно при внемакулярной зрительной фиксации – пытка для детей и их родителей. Поэтому при отсутствии структурных изменений глаза у детей раннего возраста наилучшим вариантом выбора является назначение оптической пенализации. В своей практике мы используем оптическую пенализацию для близи и тотальную оптическую пенализацию, которая заключается в инстилляции мидриатиков в лучше видящий глаз.
Вспомогательные методы – методы, не способные вылечить амблиопию без применения основных способов. К ним относятся засветы, упражнения на макулотестере, тренировки аккомодации («Ручеек», «Визотроник»), сенсорные методы (дистантные: контрастно-частотная стимуляция, лазер-стимуляция, метод биологической обратной связи (Амблиокор) и манувизуальные). Мановизуальные упражнения – зрительные тренировки, при которых пациент совершает действия под контролем зрения: рисует, собирает мозаику, вышивает, плетет бисер, собирает конструктор и т.д. Вспомогательные методы применяются детям в возрасте старше 4 лет курсами по 10 процедур 4-5 р/год. При лечении в плеоптике в стандарте всегда оценивается повышение остроты зрения.
Позвольте представить вам анализ изменений зрительной фиксации в процессе наблюдения за 91 ребенком с дисбинокулярной и анизометропической амблиопией в течение 2 лет. Под наблюдением находились 19 детей до 2 лет, 28 детей в возрасте 2-3 года, 44 ребенка 4-6 лет. При первичном обследовании центральная зрительная фиксация была обнаружена только у 34 детей (37%), внутримакулярная у 46%, внемакулярная у 17%. В процессе лечения основными методами (окклюзия, атропиновая пенализация и курсы общего засвета) мы смогли исправить периферическую зрительную фиксацию у всех обратившихся детей в возрасте до 2 лет. Внутримакулярная зрительная фиксация была исправлена у 89% детей. Это не говорит о том, что амблиопия была излечена и не нужно продолжать плеоптическое лечение. Лечить амблиопию в центральной зрительной фиксации намного проще. У детей 2-3 лет внутримакулярная зрительная фиксация исправилась у 69% детей, нецентральная – у 80%.
Хочу обратить ваше внимание на то, что в возрасте старше 3 лет с внутримакулярной зрительной фиксацией справится достаточно сложно, несмотря на применение как основных, так и вспомогательных методов лечения. В этой ситуации я призываю к раннему выявлению состояния зрительной фиксации, особенно у детей с анизометропией и косоглазием, т.к. центральная фиксация – это наше все. Центральная фиксация позволяет дальше проводить плеоптическое и начинать ортоптическое лечение, т.к. при отсутствии центральной зрительной фиксации ортоптическое лечение проводить нельзя.
Выводы. Определение зрительной фиксации как проявление амблиопии у детей позволяет рано поставить диагноз и начать лечение, а не ждать, когда ребенок заговорит. Расчет СПОЗ в любом возрасте помогает определить степень амблиопии и соответствующую тактику лечения в каждом конкретном случае. Основные способы плеоптического лечения – окклюзия и атропиновая пенализация – эффективны при самостоятельном применении. Наиболее эффективным при лечении амблиопии является сочетание основных и вспомогательных методов лечения.
