Д.м.н. Е.В. Громакина
Добрый день, уважаемые коллеги!
Я – воспитанница российской школы стробологов, основанной Э.С. Аветисовым, на базе отдела МНИИ имени Гельмгольца. Работала под руководством Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, И.Л. Смоляниновой, которая непосредственно занималась вопросом патологии нервной системы при косоглазии.
Российскую школу стробологов составляют московская, санкт-петербургская (ленинградская) Лохиной, красноярская В.И. Поспелова. Хочу сказать, что ответы на любые вопросы, связанные с темой стробологии, можно найти в книге Э.С. Аветисова «Содружественное косоглазие».
Нейродефицит и бинокулярное зрение закладываются в детстве. Начало формирования бинокулярного зрения – 6 месяцев, когда формируется так называемый «рефлекс b-фиксации», окончание – 15 лет, когда бинокулярное зрение не только сформировано, но и устойчиво к различным внешним воздействиям.
Основанием бинокулярного зрения является оптический компонент: острота зрения (не менее 0,4); центральная фиксация, определяемая аппаратными, инструментальными методами; коррекция аномалии рефракции (оптическая коррекция должна быть постоянной, адекватной); аккомодация.
Валерий Иннокентиевич Поспелов, говоря о бинокулярном зрении, называл его «сотрудничеством двух глаз», для чего необходимо выдерживать все эти компоненты.
Мозг будет выстраивать свою работу с правым и левым глазом только с четким ретинальным изображением, поэтому повторю, что основанием является именно оптический компонент.
Мышечный компонент. С самого раннего возраста необходимо учитывать следующее: движения глаз должны быть симметричными, синхронными по скорости движения глаз (даже микроскопическая разница в скорости нарушит четкое попадание изображения в центральную ямку), без ограничений во всех направлениях. Именно мышечный компонент обеспечивает попадание объекта в центральную ямку сетчатки. Сбой работы этого компонента нарушит образование ретино-кортикальных связей и приведет к сбою онтогенетической программы.
Нервный (корковый) компонент: нормальная корреспонденция сетчаток (НКС), фузия (слияние), достаточное количество межполушарных ассоциативных связей. Часто формируется анормальная корреспонденция сетчаток (АКС), т.е. неправильные ретино-кортикальные связи. В одной из работ было проанализировано 457 историй болезни, среди них часть детей имели анормальную корреспонденцию сетчаток (33,47%). Очками не пользовались 39,2% детей с АКС, 25,2% детей с НКС. Пользовались очками в течение первого года выявления косоглазия 56,98% детей с АКС и 57,89% детей с НКС. Решающим фактором для формирования НКС (отсутствие АКС) является своевременное раннее ношение очков при выявлении косоглазия.
В.И. Поспелов в одной из своих работ отмечал, что если ребенок начинает носить очки до 2 лет, амблиопия не формируется, что обеспечит нормальную корреспонденцию сетчаток. Если очками начинают пользоваться в период от 2 до 5 лет, вероятность формирования амблиопии составляет 30%; старше 5-10 лет – 70%.
Достаточное количество ассоциативных межполушарных связей. Здесь имеется в виду мозолистое тело, очень важна его морфологическая характеристика. Часто неврологически мозолистое тело себя не проявляет, но проявляет только в ассоциативных связях. То есть взаимосвязь между правым и левым полушариями должна быть достаточна. К вторичным ассоциативным связям относятся височная и теменная доли, их работа также должна быть полноценной.
Фузия формируется только при нормальной корреспонденции сетчатки.
Основным проявлением нарушения «сотрудничества» является косоглазие. Диагностика нейродефицита включает электроэнцефалографию и нейропсихологическое тестирование. В исследовании приняло участие 116 детей: 55 здоровых, 61 – с косоглазием и амблиопией. Топографическая электроэнцефалография была выполнена на основании суммарной топографической картины у 47 детей: 20 детей с косоглазием и амблиопией и 27 здоровых детей. Результаты оценивались по индексам ритмов головного мозга (времени регистрации всех ритмов, при этом основное внимание уделено α-ритму – ритму зрелой ЦНС), средним значениям амплитуд ритмов головного мозга (зрительно вызванные потенциалы), возрастной динамики ритмов головного мозга.
Индекс α-ритма – общая характеристика по долям (рис. 1), где дано сравнение всех суммарных значений. Как видно на рисунке, зрелые ритмы присутствовали чаще у здоровых детей.
Рис. 1
Результаты электроэнцефалографии. 1. Отсутствие последовательного увеличения α-ритма с возрастом во всех долях, кроме затылочной доли головного мозга. В исследовании применялись методы математического моделирования, с помощью которых была выстроена возрастная кривая созревания ритмов у здоровых детей и у детей с косоглазием (рис. 2, 3).
Рис. 2
Рис. 3
Красная линия – здоровые дети ‒ практически прямая зависимость: с ростом человека происходит созревание нервной системы и увеличение доли α-ритма. У детей с косоглазием на начальном этапе наблюдается рост, затем происходит спад, отсутствует пополнение нервных клеток и нервных волокон, обеспечивающих корковую ритмику. На схемах можно видеть огромный дефицит индекса α-ритма в возрасте 15 лет, момента окончания формирования нервной системы. 2. Выявлены низкие значения индекса α-ритма во всех долях головного мозга и нарушение возрастной динамики амплитуды α-ритма (рис. 4). Можно наблюдать нарушение созревания коры головного мозга у детей с косоглазием и амблиопией.
Рис. 4
В качестве второго этапа исследования было проведено нейропсихологическое тестирование. Исследование, в котором приняли участие 34 ребенка с косоглазием и амблиопией и 35 здоровых детей, проводилось в привычной для детей обстановке. Тестирование включало следующие параметры: кинестетический праксис, пространственный праксис, динамический праксис, слухомоторная координация, зрительный гнозис, рисунок, моторная функция речи, номинативная функция речи, зрительная память, слухоречевая память, интеллект. На рис. 5 представлены результаты тестирования. Рисунки 6, 7 демонстрируют нейропсихологическую незрелость.
Рис. 5
Рис. 6
Рис. 7
В результате тестирования был сделан вывод о нарушениях созревания коры головного мозга, об отклонениях в формировании высших психических функций у детей с косоглазием.
Мультицентровой анализ исходов операций у 399 больных эзотропией, проведенный Вейсом в 1985 году, показал, что возраст пациента является главным фактором, влияющим на исход операции.
А.С. Сенякиной (Одесская офтальмологическая школа) с соавторами прослежены результаты хирургического лечения косоглазия спустя 5-10 лет после операций, выполненных в различные возрастные периоды. Ортопозиция после операции в 2-3 года достигнута у 25%, в 4-5 лет – у 27,2%, в 6-7 лет – у 31,4%, в 8-9 лет – у 35,2%, в 10-11 лет – у 36%. Несформированность базы для бинокулярного зрения в раннем возрасте, наличие нейродефицита, неготовность ЦНС являются причиной неуспеха хирургии.
Результаты наших исследований, проведенных в 2005 году, показывают, что количество операций на 1 человека при начале хирургии до 3 лет достигает 3-4, после 3 лет – 2-3; устранение угла косоглазия в 2 раза чаще отмечается при начале хирургии после 3 лет.
Успех хирургии косоглазия: возраст пациента 5-6 лет, возрастная зрелость ЦНС, сформированность всех трех составных частей бинокулярного зрения.
