К.м.н. Г.З. Бахтиярова
Нагрузка на глаза в последние два десятилетия значительно возросла и, особенно, в детском возрасте, что накладывает на нас, детских офтальмологов, бóльшую ответственность за сохранение детского зрения. Классические подходы к лечению достаточно глубоко изучены, и всегда интересен поиск новых подходов.
Работа, представляемая сегодня, выполнена на стыке двух наук, и это – содружество наук.
Проблема аномалий рефракции у детей раннего возраста является актуальной в детской офтальмологии. По данным различных авторов, как зарубежных, так и отечественных, распространенность астигматизма более 0,75 дптр в среднем превышает 30%. Расстройство зрительного восприятия на фоне некорригированной аметропии у детей, особенно в сенситивный период развития зрительной системы, может проявляться амблиопией, косоглазием, нарушением формирования бинокулярного и стереоскопического зрения.
На сегодняшний день установлено, что астигматизм является врожденной патологией и результатом дисгармонии рефрактогенеза, в значительной степени обусловленной врождёнными причинами. Предполагается, что одной из основных причин его возникновения является неравномерное давление век, глазодвигательных мышц и костей орбиты на развивающееся глазное яблоко, однако не описывается механизм его возникновения. На сегодняшний день нет достаточного описания причины, ведущей к формированию неправильной формы глазного яблока.
По мнению многих авторов, астигматизм считается состоянием постоянным и не поддающимся воздействию и изменению. Это, в первую очередь, роговичный астигматизм, который определяется кератометрией и является величиной стабильной. Однако часто упоминается, что с возрастом иногда величина астигматизма уменьшается, это относится к общему астигматизму. В данном случае остеопатические методы лечения могут подействовать на общий астигматизм.
Реабилитация детей с аномалиями рефракции сводится к оптической коррекции – очковой или контактной. Астигматизм больше 0,75 Дптр требует обязательной коррекции даже в возрасте 1 года для создания условий для полноценного формирования зрения. На практике предпочтение отдается очковой коррекции, так как контактная коррекция имеет много сложностей в применении.
Остеопатический метод коррекции у детей младшего возраста, в основном, направлен на коррекцию неврологического дефицита, например, внутричерепной венозной гипертензии, перинатальной энцефалопатии, дизартрии.
В последние годы получило распространение совместное ведение пациентов остеопатами и стоматологами. В офтальмологии врачи-остеопаты занимались лечением прогрессирующей миопии, в первую очередь, у детей младшего возраста. Это направление имеет большое будущее.
Остеопатия, созданная А.Т. Стиллом – это система мануального лечения, которая опирается на представление об организме, как целостной, саморегулирующейся системе. А.Т. Стилл заложил следующие основы остеопатии: структура управляет функцией, функция влияет на структуру; организм – единая система; организм способен на самоисцеление и саморегуляцию; правило артерии является абсолютным.
Корнеальная часть остеопатии базируется на пяти принципах, сформированных W.G. Sutherland: 1. Врожденная подвижность паренхимы головного и спинного мозга; 2. Флюктуация спинномозговой жидкости; 3. Подвижность мембран взаимного натяжения (dura mater); 4. Подвижность костей черепа, обусловленная наличием подвижности в краниальных швах; 5 Непроизвольное движение крестца между подвздошными костями.
Специфическим объектом остеопатического воздействия является соматическая дисфункция – функциональное нарушение, проявляющееся биомеханическим, ритмогенным и нейродинамическим компонентами.
Таким образом, остеопатия работает на функциональном уровне до появления анатомических структурных изменений.
В России остеопатия динамично развивается. Ее история насчитывает более 140 лет, в России – более 20 лет. В номенклатуре специальностей появилась профессия «врач-остеопат».
О патогенезе астигматизма с остеопатической точки зрения рассуждает Leopold Busquet. Автор предполагает наличие астигматизма в следующих случаях: 1. При торсии СБС. Торсия СБС индуцирует появление асимметричной тензии на уровне орбиты и неравномерности формы глаза и, как следствие этого, появление астигматизма. 2. Деформация роговицы при метаболических проблемах, например, токсического воздействия: вследствие аваскуляризации происходит ингибиция жидкости и изменение формы роговицы. Васкуляризация зависит и от состояния Гассерова узла (ветви V1) и кавернозного синуса, состояния парасимпатической регуляции. Автор делает акцент на том, что все эти причины имеют свое проявление при беременности и родах.
Говоря о причинах астигматизма, необходимо остановиться на эмбриологии черепа. Отличительной особенностью формирования орбит является их нахождение на границе лицевого и мозгового частей черепа. Поэтому возможно предположить возможные диссоциации в развитии частей черепа, влекущие за собой появление орбит неправильной формы и, следовательно, глазных яблок неправильной формы.
В формировании орбит участвуют семь костей черепа. Значительное воздействие на их формирование оказывает клиновидная кость. При дисфункции клиновидной кости также может быть нарушена подвижность орбит. Эмбриологически клиновидная кость состоит из нескольких частей, полное слияние происходит примерно на 7-м месяце жизни.
На рис. 1 можно видеть зоны остеопатических конфликтов. Глазодвигательные мышцы также являются постуральными датчиками для детей более старшего возраста. Любое изменение тонуса глазодвигательных мышц влечет за собой изменение положения глазного яблока, а, следовательно, вносит погрешность в работу всей постуральной системы, использующей визуальный информационный канал. Это приводит к рефлекторной перегрузке во всей цепочке постуральных мышц. Постуральная система чувствительна именно к малым изменениям расположения зрительных осей – менее 5º (Барон, 1955).
Рис. 1
При нарушении тонуса глазодвигательных мышц, осуществляющих смещение глазного яблока вправо-влево, происходит девиация тела во фронтальной плоскости, а при дисфункции мышц, изменяющих положение глаз вверх-вниз — девиация в сагиттальной плоскости. Это вызывает перегрузки мышц стоп, шеи, поясницы и грудного отдела позвоночника, которые могут приводить к развитию болевого синдрома в этих местах (Roll J., 1985).
Клиновидная и затылочные кости формируют бóльшую часть основания черепа и сочленяются между собой с помощью синхондроза, сохраняющим эластичность и микроподвижность в течение всей жизни человека. Положение этих костей определяет положение остальных костей черепа, то есть положение периферических костей и их форма зависят от соотношения КК и ЗК. Нарушение взаимоотношения клиновидной и затылочной костей относительно друг друга называется паттерн.
На рис. 2, 3 представлены примеры паттернов.
Рис. 2
Рис. 3
Позвольте представить небольшое исследование, иллюстрирующее мое личное мнение, касающееся причин астигматизма. В исследовании приняли участие дети до года с патологией рефракции, получавшие остеопатическое лечение, включавшее 4-6 сеансов с интервалом 7-14 дней. Вторая группа – контроль, дети с патологией рефракции, находившиеся только под наблюдением. В каждой группе было выделено по 2 подгруппы в зависимости от возраста и начала наблюдения – до 6 месяцев жизни и старше 6 месяцев. Длительность наблюдения составила 6-12 месяцев.
Под наблюдением находилось 37 детей в возрасте от 3 до 11 месяцев жизни, из них исследуемую группу составили 21 ребенок и группу контроля – 16 детей.
Комплексное офтальмологическое обследование включало рефрактометрию, скиаскопию, осмотр преломляющих сред и глазного дна. Офтальмологическое обследование проводилось у всех детей в начале набора и через 6-12 месяцев в обеих группах. В первой опытной группе авторефрактометрия проводилась также и в процессе остеопатического лечения. Обследование остеопатического статуса проводилось согласно Клиническим рекомендациям Института остеопатии и кафедры остеопатии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.
Остепатическая коррекция осуществлялась на основе принципов целостности и индивидуальности в лечении. В лечении использовались жидкостный и функциональный подходы.
Алгоритм остеопатического лечения: коррекция глобальных соматических дисфункций; коррекция региональных соматических дисфункций; коррекция локальных соматических дисфункций.
Для определения рефракции использовали дистанционный педиатрический авторефрактометр Plusoptix А09, ручной бинокулярный бесконтактный авторефрактометр, предназначенный для обследования детей в возрасте от двух месяцев до трех лет. Принцип работы прибора – динамическая фотоскиаскопия.
Результаты офтальмологического обследования представлены на рис. 4. В левой части слайда представлены дети исследуемой группы. Изменение величины астигматизма мы наблюдали в обеих подгруппах (до 6 мес. и старше 6 мес.). У детей до 6 мес. снижение величины астигматизма было более значимым. Справа – контрольная группа, в которой изменение величины астигматизма было незначимым.
Рис. 4
На рис. 5 представлены те же данные, но в сравнении: дети до 6 мес. исследуемой и контрольной групп. У детей в исследуемой группе изменение величины астигматизма наблюдалось в первые месяцы и сохранялось в течение года; старше 6 мес. также наблюдалось изменение, но оно не представляло интереса.
Рис. 5
На рис. 6 представлен клинический пример, демонстрирующий результаты лечения на различных этапах.
Рис. 6
На рис. 7 представлено несколько остеопатических результатов. В структуре дисфункций преобладали регионы «голова», «шея», «твердая мозговая оболочка»; количество соматических дисфункций изменилось в исследуемой группе, в контрольной группе изменений не наблюдалось.
Рис. 7
В качестве выводов представлю таблицу динамики изменений частоты встречаемости соматических дисфункций у детей обеих групп до и после лечения (рис. 8). Основные регионы, которые страдают у детей с астигматизмом: «голова», «шея», «твердая мозговая оболочка»; выявлена взаимосвязь между этими регионами. В результате лечения величина астигматизма уменьшилась в исследуемой группе, при этом изменения были более выражены у детей до 6 мес. у детей старше 6 мес. изменения не были столь выраженными.
Рис. 8
Мы рекомендуем офтальмологам направлять детей с патологией рефракции к врачу-остеопату для выявления дисфункций, их коррекции и лечения.
