С.Ю. Богачева (Екатеринбург)
Существует много мифов по поводу оптической пенализации, есть непонимание этой технологии, на фоне чего оптическая пенализация используется в нашей практике значительно реже, чем это могло быть.
В 68-84% случаев причиной монолатерального косоглазия является амблиопия косящего глаза. У 67-85% амблиопия осложнена нецентральной зрительной фиксацией. До 30% детей раннего возраста при ортопозиции имеют риск развития амблиопии; 10-15% из этого числа с эксцентричной зрительной фиксацией.
Общепринятым методом лечения амблиопии является окклюзия. Применение окклюзии вызывает у детей негативную реакцию, и родители, не выдержав психоэмоционального напряжения, снимают окклюзию, а порой и очки. В итоге ребенок остается либо с косоглазием, либо с амблиопией, либо с тем и другим. Родители находятся в отчаянии, в состоянии безысходности от неспособности помочь ребенку преодолеть недуг.
Лечение амблиопии проводится годами, и столь долгое применение окклюзии приводит к состоянию дискомфорта, невыполнению рекомендаций врачей, в результате чего происходит иллюзия лечения.
В арсенале врачей есть метод пенализации. Вокруг этого метода развернута активная дискуссия, и есть мнение, что пенализация – это старый, неэффективный способ лечения. В книге Э.С. Аветисова о косоглазии (1977), несколько страниц посвящено теме пенализации, где описаны различные методики пенализации, в том числе атропиновая пенализация. К сожалению в современном руководстве по детской офтальмологии пенализации уделено слишком мало места. Это привело к тому, что молодые доктора часто ничего не знают об этом методе лечения или боятся его использовать.
Я применяю пенализацию на протяжении более 20 лет, после знакомства с В.И. Поспеловым, и считаю, что метод не потерял своей актуальности.
При диагнозе «амблиопия с нецентральной зрительной фиксацией, сходящееся монолатеральное косоглазие» насколько выполнимо и результативно использование заклейки?
Приведу пример. Девочка Василиса 2013 года рождения. Рефракция одинаковая на обоих глазах, монолатеральное косоглазие, при обследовании выявлена нецентральная зрительная фиксация. Ребенок заклейки сдирает, истерит. Родители, врачи понимают всю сложность ситуации. Ребенку была предложена пенализация. Какие виды пенализации можно использовать в данной ситуации?
Я не буду рассказывать обо всех видах пенализации, это довольно большой объем информации, и я не уложусь в отведенное мне время.
Виды пенализации. ОПБ — оптическая пенализация для близи: ведущий глаз (ВГ) работает вдаль, амблиопичный глаз (АГ) работает вблизи. ТОП – тотальная оптическая пенализация: выключение ВГ из работы вдаль и вблизи (по типу прямой постоянной окклюзии), АГ работает вдаль и вблизи. КОП – комбинированная оптическая пенализация – сочетание двух методов ОПБ и ТОП по показаниям (по типу попеременно-прямой окклюзии).
Девочке Василисе сначала была назначена оптическая пенализация для близи, через год подключили тотальную пенализацию. Только через несколько лет лечения было получено состояние центральной фиксации. На сегодняшний день ребенок имеет центральную фиксацию амблиопичного глаза, остроту зрения 0,5; проведен первый этап оперативного лечения для уменьшения угла косоглазия и проведения ортоптического лечения.
При назначении пенализации детям до 2 лет высока вероятность самопроизвольного восстановления центральной зрительной фиксации.
История метода пенализации. Методы пенализации были предложены более 60 лет назад французскими докторами Pfandi и Pouliquen. Quere в 1973 году во время празднования 15-летия появления метода пенализации с трибуны сказал: «Метод пенализации настолько прост и хорош, что его не будет использовать только лентяй или глупец». В нашей стране тема пенализации была подхвачена профессором Э.С. Аветисовым, и в 1980 году предложена альтернирующая пенализация.
Профессор В.И. Поспелов, мой учитель по пенализации и лечению косоглазия, в 1988 году опубликовал в «Одесском офтальмологическом журнале» статью «Методика и результаты применения оптической пенализации при амблиопии и монолатеральном косоглазии», в 2000 году он выступил с докладом «Оптическая пенализация – эффективный метод лечения амблиопии у детей раннего возраста».
С 1995 года я активно и бесстрашно использую метод пенализации в своей практике. Я буквально влюбилась в этот метод после назначения своему первому пациенту и считаю, что его необходимо пропагандировать в офтальмологическом сообществе.
Показания для пенализации: амблиопия с центральной и нецентральной зрительной фиксацией, сходящееся косоглазие, профилактика амблиопии в раннем возрасте (например, при анизометропии), приучение ребенка к ношению очков.
Противопоказания к пенализации: расходящееся косоглазия, наличие структурных изменений проходящих сред, сетчатки и хориоидеи, миопия, эметропия, негативное отношение родителей к методу пенализации и к инстилляции раствора атропина или других мидриатиков.
Мальчик Денис 2013 года рождения с расходящимся косоглазием по всем параметрам попадает под противопоказания к пенализации, однако мама отвергла заклейки и просила придумать «хоть что-нибудь». Пенализация в этом случае стала жестом отчаяния. В итоге, через несколько лет применения методики острота зрения амблиопичного глаза (видел бабочку с 0,5 м) стала 0,8. На сегодняшний день у мальчика нет расходящегося косоглазия, он самостоятельно сформировал бинокулярное зрение.
В моей практике было еще несколько детей с расходящимся косоглазием и амблиопией, в отношении которых мы применяли метод пенализации с целью лечения амблиопии, а затем переходили на стандартные технологии лечения. Эта методика в какой-то момент давала изменение угла косоглазия в большую сторону, но лечение амблиопии было важнейшим этапом для дальнейшего ортоптического лечения.
Возможность применения пенализации в литературе описывается как эффективный способ лечения только в отношении маленьких детей. Мой опыт применения пенализации насчитывает более 20 лет, и я могу сказать, что использую этот метод для лечения детей разного возраста. Есть недолеченные школьники с косоглазием и амблиопией на фоне гиперметропической рефракции, которым можно применять метод пенализации, например, в учебное время, а летом дети носят очки. Таким образом, мы справляемся с амблиопией и поддерживаем хорошее качество зрения. Есть взрослые пациенты с недолеченным косоглазием, у которых выявляется либо непереносимость контактной коррекции, либо невозможность ношения заклейки. Мы таким пациентам применяем метод оптической пенализации на фоне гиперметропии.
Девочка Анастасия 2010 года рождения, обратилась в конце 3 четверти с жалобами на усталость, головную боль, невозможность читать и писать. До школы диагностирована эзофория, прошла лечение, к школе была здорова, с бинокулярным зрением, отсутствием девиации, хорошей остротой зрения. При осмотре обнаружена девиация до +10°, нарушение бинокулярного зрения, отсутствие фузионных резервов. От очков отказывается («мутно, некомфортно»), призматическую коррекцию не переносит (не дает эффекта). В этой ситуации проведено моделирование пенализации, которая удовлетворила девочку. Спустя 6 месяцев применения оптической пенализации у девочки не наблюдается девиации ни в очках, ни без очков, характер зрения – бинокулярный, устойчивый, СИНФ ОУ=0°, фузионные резервы от -4° до +7°, в очках комфортно. Рекомендовано продолжение пенализации со сменой пенализируемого глаза, в конце учебного года вероятно прекращение ОПБ.
При использовании пенализации у части детей происходит самопроизвольное устранение косоглазия и формирование бинокулярного зрительного восприятия (без или с использованием ортоптического лечения). В случае Анастасии мы увидели пример пенализации, как метода лечения декомпенсированной эзофории.
К сожалению, встречаются родители, которые не всегда добросовестно выполняют наши назначения. Сложная девочка Марианна 2013 года рождения, у которой развилось косоглазие к 6 месяцам. При осмотре – нецентральная зрительная фиксация и все «прелести», с которыми мы обычно сталкиваемся. Родители были проинформированы относительно технологии лечения, согласились с ней и обязались ее выполнять. На фоне лечения получен эффект уменьшения угла косоглазия в очках. Все было хорошо, родители очки сломали, т.к. не видели необходимости в дальнейшем лечении. Через полгода косоглазие вернулось, и лечение было продолжено. Родители ни разу не привели девочку на аппаратное лечение. Проводится только пенализация, на фоне чего через 4,5 года получена ортопозиция глаз в очках, без очков косит до +10°, амблиопичный глаз (видел сотые) видит 7 строчек. Это позволяет нам перейти к ортоптическому лечению.
Выводы. При назначении пенализации детям до 2 лет существует высокая вероятность самопроизвольного восстановления центральной зрительной фиксации. При использовании пенализации возможно самопроизвольное устранение косоглазия и формирование бинокулярного зрительного восприятия (без или с использованием ортоптического лечения). У части детей косоглазие устраняется самопроизвольно, но сохраняются нарушения бинокулярного зрительного восприятия, и им показано ортоптическое лечение.
Заключительный случай. Мальчик Макар 2014 года рождения, впервые обратился в 3 года и 4 месяца, Кг OD в течение 6 мес. в анамнезе здоров неврологически, офтальмологически. Vis OD = не отв. С 0,5 м видит бабочку, Vis OS = 0,7 (картинки). Девиация +15° OD, отведение OD затруднено, ЗФ OD нецентральная, неустойчивая, периферическая. Это тот пример, когда примерно 30% детей с ортопозицией глаз могут иметь нецентральную зрительную фиксацию в результате родовой травмы. Беда в том, что это не было диагностировано. Ребенок и ранее обследовался у офтальмологов, в том числе на фоне циклоплегии, однако записи в карточке об осмотре зрительной фиксации сделано не было. Ребенок «закосил» в 3 года, к нам на осмотр пришли в 3 года и 4 месяца. Родители испытали жуткий шок, когда узнали, что их мальчик не видит одним глазом. Как так? Ведь до этого все было хорошо! У ребенка как следствие родовой травмы развилась нецентральная зрительная фиксация, при абсолютно хороших оптически устроенных глазах. Была назначена стандартно заклейка, но ее непереносимость привела к согласию родителей на проведение оптической пенализации. Спустя 1,5 года мы имеем центральную зрительную фиксацию, остроту зрения 7 строчек. Сейчас мы начинаем с мальчиком ортоптическое лечение.
За что я люблю пенализацию? Легко, просто, систематично можно получать плеоптическое лечение в домашних условиях. Пенализация помогает восстановить зрительную фиксацию, дает возможность сохранить здоровье глаза и приступить к дальнейшему ортоптическому лечению. У части детей способствует формированию бинокулярного зрения самостоятельно. Как говорил мой учитель В.И. Поспелов, «атропин из глаза не выцарапаешь», поэтому пенализация – это постоянство плеоптического лечения с достаточно высоким эффектом. Пенализацию любят и дети, и взрослые. Проснулся, позавтракал, закапал капли, одел очки, зрительные нагрузки неограничены, а лечение при этом идет своим чередом с высокой эффективностью.
