21 июля 2020 года на 33-м году трагически оборвалась жизнь молодого врача-офтальмолога Андрея Александровича Воронцова.
Офтальмологический талант Андрея Александровича Воронцова был очень широк и многогранен, он охватывал многие разделы офтальмологии. Читатели газеты уже знакомы с его «Советами будущим районным окулистам», которые были опубликованы на страницах газеты в 2018 году. Хотелось бы познакомить читателей с еще одним опытом доктора, которым он делился со всеми в рамках своего личного блога и интернет-сообщества офтальмологов «Терра-офтальмика».
Представленный ниже дневник Андрей Александрович вел в течение двух последних лет. К сожалению, он остался незаконченным. Но даже в таком виде он представляет интерес для интересующихся и желающих освоить лазерные манипуляции в офтальмологии врачей, так и как сборник интересных клинических случаев с описанием клинического мышления лечащего доктора.
Весь фактический материал и стиль автора сохранены. Проведена лишь небольшая литературная обработка и компоновка текста.
К.м.н. А.С. Обрубов
Сказ о том, как один глазник лазерному ремеслу учился...
А.А. Воронцов
Введение
Однажды, перебравшись с лесной опушки, величаемой в народе Межой, за тридевять земель в тридесятую республику в трёхбуквенное государство ОЦК (прим. ред.: «Офтальмологический центр Карелии») на бережок Онежского озера, один мужичок по профессии глазничок решил дело Лазаря познать, не того, что очки с людей снимает, а того – брутального, что жжёт, мечет, дырявит, дробит, взрывает. Решил осознанно, но без фанатизма, так чтобы людям добро нести и в семью копеечку жене на воротничок и детишкам на рюкзачок. Освоить решил не поверхностно, но и не глубоко, так между прочим и между повседневных глазничьих дел, нисколько не претендуя на эксперта Лазаря в будущем, но и чтобы не сойти за злого и малограмотного «лазередурка», чтобы и знаний самых необходимых набраться и умениям практическим обучиться и времени пол оставшейся жизни на обучение не угробить, за короткий срок то бишь, да чтобы ещё и для души было. Вот такие вот нехитрые цели у этого окулиста – по жизни оптимиста.
Чтобы не забыть, как это было и какие были впечатления, будет новоиспечённый ученичок вести свой дневничок, в котором будет по дням отражать полученные знания, умения, впечатления и потраченное время. Последнее будет выражаться в минутах, затраченных в день для освоения «лазарьного» ремесла, а прибавка в знаниях и умениях будет выражаться условными единицами (например, кристаллами).
За точку отсчёта будет принят День №0:
- Знаний 0
- Умений 0
- Времени 0 минут.
Хотите ‒ читайте, хотите ‒ не читайте, хотите ‒ верьте, хотите ‒ не верьте, но день №0, датированный 06.06.2018 г. реален, как и вся последующая история, а в роли ученика буду выступать я, Воронцов А.А.
Может кому-то (таким же новичкам дела Лазаря, как и я) этот сказ покажется полезным когда-то будущем...
Итак, день №1 (7 июня 2018 г.)
Старший коллега поведал о том, как включать лазер, на какие кнопки, рычажки нажимать, что крутить.
Принципиально два режима. ИАГ (YAG) и коагулятор.
Нажимаем на кнопку «вкл.» поворачиваем ключ по часовой стрелке, устанавливаем режим YAG, делаем нужную яркость прицела, устанавливаем поворотами колёсиков положение, где будет взрыв кзади от прицела или кпереди от прицела – эта позиция измеряется в мкм.
Устанавливаем мощность – измеряется в миллиДжоулях (мДж). Мощность увеличивается 1,2 мДж — 1,6 мДж — 2,0 мДж — 2,5 мДж — 3,0 мДж — 5,0 мДж.
5,0 – очень много, 1,2 – слабенькая, средние – рабочие мощности.
Включил кнопку готовности лазера. Установил мощность 1,6 мДж.
Навёл прицел на крест, нарисованный ручкой на бумаге. Смотрим через щелевую лампу, нажимаем кнопку, разряд, похожий на разряд пьезоэлемента, сопровождающийся звуковым сигналом. Часть краски с бумаги выбило. В окне появилось число 1 – количество выстрелов. Установил мощность 3,6 мДж. Выстрел. Взрыв более громкий и яркий. Лёгкий дымок появился над листом бумаги, большее количество краски выбито, повредились микроворсинки бумаги.
Установил мощность 6,5 мДж. Нажал – АЖ САМ ВЗДРОГНУЛ. Большую мощность мне рекомендовали не ставить, даже несмотря на то, что это просто бумага. Поставил мощность минимальную – дыма не увидел, как не приглядывался.
Изменил положение взрыва над и позади плоскости листа... продолжение следует...
Далее старший коллега кратко рассказал о режиме лазерной коагуляции, о том, как включить коагулятор, задать параметры и приготовить лазер к работе.
Вот основные параметры:
- Диаметр пятна: 100 мкм — 150 мкм — 200 мкм — 250 мкм — 300 мкм — и т.д. с шагом 50 мкм.
- Мощность: 60 мВ — 70 мВ — 80 мВ — 90 мВ — 100 мВ
- Экспозиция: 100 мс — 150 мс — 170 мс и т.д.
Степень выраженности коагулятов:
1 – слабая (едва можно различить)
2 – хорошая (лёгкое побледнение)
3 – выраженная (более заметное побледнение с лёгким венчиком)
4 – очень выражённое побледнение с венчиком.
Стандартные рабочие параметры: 150 мкм, 70 мВ, 100 мс, хороший коагулят.
Далее в ход пошла всё та же бумажка с крестиком.
Не смог найти прицел. Оказывается, нужно сначала уменьшать яркость прицела для YAG´а до минимума, пока она совсем не отключится и далее рычажком вывести прицел на центр световой полоски.
Задал стандартные рабочие параметры и попробовал коагульнуть. На бумажке остаётся едва заметный отпечаток. Затем увеличил время экспозиции до 150 мс и коагульнул. На экране счётчика коагулятов их число стало равным двум. Я не уловил разницы в степени «ожога».
Добавил энергию до 90 мВ. Выстрел – и теперь увеличение выраженности воздействия на бумагу более заметно. Затем диаметр пятна уменьшил до 100 мкм. Выстрел – и выраженность воздействия ещё более возросла. Убавил экспозицию до 100 мс. Выраженность незаметно изменилась.
Старший коллега подсказал, что педаль не нужно быстро бросать после нажатия. Затем мощность увеличил до 100 мВ. Выстрел – и воздействие возросло многократно. Затем диаметр пятна увеличил до 350 мкм, нажатие педали... и сила воздействия ослабла многократно.
Выводы:
1) При той же энергии уменьшение диаметра и/или увеличение экспозиции усиливает воздействие и, как следствие, степень выраженности коагулята, причём, как мне показалось, каждый шаг уменьшения экспозиции усиливает ожог в большей степени, нежели каждый шаг увеличения экспозиции;
2) При том же диаметре пятна каждый шаг увеличения энергии усиливает воздействие в большей степени, нежели каждый шаг увеличения экспозиции;
3) Большая энергия при большом диаметре пятна рассеивается на всё пятно и может привести даже к меньшей степени ожога, нежели средняя энергия при очень малом диаметре пятна. Т.е. энергия может концентрироваться на ограниченной площади.
Чем темнее глазное дно (больше пигмента), тем меньше нужна мощность для того же диаметра пятна. И наоборот, чем светлее глазное дно (меньше пигмента), тем бОльшую мощность выставляем. Но начинать лучше, эмпирически прибавляя мощность от стандартных рабочих параметров, пока степень коагулята не будет желаемой. Мне рекомендовано остановиться на хорошей степени. Затем наставник попросил выключить коагулятор в обратной последовательности и самому включить снова YAG. При установлении мощности YAG´а на какую-то цифру, я заметил, что цифра на экране мощности сразу сбивается по прошествии нескольких миллисекунд. Мне объяснили, что это нормально, и после ещё парочки пущенных в листок бумаги молний меня попросили выключить лазер.
Итоги дня №1.
- Знаний 1
- Умений 1
- Времени 20 минут
- Все сертификаты, дающие право заниматься нерефракционной лазерной хирургией в клинической практике, имеются.
