День №8 (28 декабря 2019 г.)
Лазерный циркляж на тампонаде силиконовым маслом у пациентки, перенесшей витреоретинальную хирургию и круговое эписклеральное пломбирование по поводу субтотальной регматогенной отслойки сетчатки, случившейся несмотря на ранее выполненную ограничительную лазерную коагуляцию клапанных разрывов. Во втором глазу также имеются клапанные разрывы, окруженные пигментированными лазерными коагулятами.
Цель лазерного циркляжа – по просьбе лечащего витреоретинального хирурга выполнить лазерный циркляж за 1 месяц до удаления силиконовой тампонады в попытке усилить адгезию нейроретины к ПЭС и свести к минимуму риск рецидива отслойки сетчатки.
Пациентка подготовлена: мидриаз, эпибульбарная анестезия.
Включен коагулятор (532 нм), установлена линза Гольдамана. На 360 градусов тотчас кзади от вала кругового вдавления выполнена коагуляция сетчатки в 4 ряда.
Рабочие параметры: диаметр пятна 300 мкм, мощность – 220-280 мВ, экспозиция – 200 мс.
Нюансы: впечатление от коагуляции на силиконовой тампонаде несколько иное, рассеивается свет, преломляется луч на границе раздела сред, нужно тщательнее титровать и чаще менять мощность, то повышая, то уменьшая.
Итоги дня №8
- Знаний 8
- Умений 8
- Времени 210 минут
День №9 (29 декабря 2019 г.)
Лазерная иридэктомия в два этапа с контактной линзой у пожилой пациентки с закрытоугольной далекозашедшей «С» глаукомой правого глаза и развитой «А» глаукомой левого глаза + начальной катарактой обоих глаз.
Необходимость лазерной иридэктомии у данной пациентки обусловлена обширным иридокорнеальным контактом, бомбажем радужки и прогрессирующей глаукомной нейрооптикопатией.
Pentacam с томографическими параметрами угла ПК до и после иридэктомии можно посмотреть на прикреплённых сканах (рис. 1, 2). Обратите внимание на вид Шаймпфлюг изображения угла, профиль радужки, степень закрытия угла в градусах, глубину передней камеры и объём передней камеры до и после ЛИЭ.
Также для удобства прикрепил 3 страницы о лазерной иридэктомии из Рекомендаций по глаукоме Европейского глаукомного общества (рис. 3-5).
Нюанс: комбинированная техника лазерной иридэктомии, радужка толстая каряя.
Пациентка подготовлена: медикаментозные миоз, снижение ВГД, анестезия.
1 этап – включен коагулятор (532 нм), установлена контактная линза Volk Iridectomy.
На 1:30 ч в правом глазу и на 10-30 ч в левом глазу выполнена коагуляция радужки несколькими импульсами до получения овального глубокого непрожигающего кратера.
Рабочие параметры: диаметр пятна 50 мкм, мощность – 800 мВ, экспозиция – 0,15 сек.
2 этап – включен YAG Laser (1064 нм), в центре кратера нанесены несколько взрывов до получения сквозной иридэктомии овальной формы на дне кратера.
Рабочие параметры: мощность 3,0 мДж, взрыв – на уровне прицела.
Полезное: первым этапом были коагулирована сосуды и уменьшена толщина радужки как минимум на ¾ исходной толщины. Не было никакого кровоизлияния в переднюю камеру. Пики ВГД были предотвращены диакарбом, на 10 дней назначен дексаметазон 0,1% по 1 капле 5 раз в день на 10 дней.
P0 сегодня: OD = 14 мм рт.ст., OS = 10 мм рт.ст.
Пациентка ещё несколько дней до Нового года будет инстиллировать дексаметазон 0,1% 3 раза в день в оба глаза и также в оба глаза тимолол + тафлотан до следующего осмотра врачом-офтальмологом (в январе 2020 года) и, скорее всего, как минимум до ФЭК.
Далекозашедшей глаукомной нейрооптикопатии правого глаза можно было бы избежать, если бы пациентке была ранее выполнена иридэктомия и было достигнуто медикаментозно или хирургически давление цели.
Итоги дня №9
- Знаний 9
- Умений 9
- Времени 240 минут
День №10 (3 февраля 2020 г.)
YAG лазерная передняя и задняя капсулотомия.
Пациентка подготовлена: медикаментозный мидриаз, азопт 1%.
Включен YAG Laser (1064 нм). Бесконтактно (без использования контактных линз) выполнена дисцизия задней капсулы по типу креста (сначала вертикальная дорожка, затем горизонтальная).
Рабочие параметры: мощность 2,0 мДж, взрыв – на 70 мкм кзади от прицела.
Затем рабочие параметры изменены на следующие: мощность 3,0 мДж, взрыв – на уровне прицела/ и выполнены радиальные «надрезы» фиброзированной передней капсулы.
Общее количество выстрелов – 40. Попаданий по ИОЛ = 0!
Правый глаз пожилой пациентки – вид сразу после YAG лазерной передней и задней капсулотомии (рис. 1). Две чёрные стрелки указывают на 4 хорошо завернувшихся лепестка помутневшей задней капсулы с шарами Эльшнига, жёлтые стрелки указывают на места, где лазером была рассечена фиброзированная передняя капсула.
Представлено также фото левого глаза с красивым астероидным гиалозом (рис. 2). В стереоэффекте отчётливо видно, что белые «астеройдики» локализованы позади за ИОЛ. Попробуйте стереоэффект также и для правого глаза, чтобы оценить взаимоотношение передней и задней капсул.
После процедуры назначен местный стероид на 6 дней. Контроль ВГД и проверка остроты зрения + подбор очков через 10 дней.
Итоги дня №10
- Знаний 10
- Умений 10
- Времени 260 минут